שם משפחה: _________________ שם פרטי: _________________ מס' זהות: _________________ טלפון לבירורים: _________________

3. אני מבקש לקבל את שם המבטח ומספר הפוליסה שלפיה היה מבוטח הרכב המעורב בתאריך תאונת הדרכים כאמור לעיל.

[ ] אני מצהיר כי המידע דרוש לי לצורך מימוש זכויותיי בקשר לתאונת דרכים ואעשה בו שימוש לצרכים אלה בלבד.

[ ] ידוע לי שהמידע שאקבל נמסר לקרן על ידי המבטח ואין הקרן אחראית לעדכונו או נכונותו בכל אופן שהוא; כמו כן, ברור לי, שמידע שעדיין אינו בידיכם, לא יוכל להימסר לי.

[ ] הנפגע בהתאם לפרטים המפורטים לעיל.

[ ] עו"ד או מיופה כוח של הנפגע.

שם פרטי ומשפחה: _________________ כתובת:__________________________ טלפון: _________________

[ ] שם _________________ רחוב ומספר _________________ שם יישוב ____________ מיקוד _______

[ ] שם _________________ מס' פקסימילה _________________

[ ] אני מבקש לקבל את המידע באמצעות כתובת הדואר האלקטרוני שלי ומוותר על קבלת המידע בעותק מודפס.

מען למשלוח התשובה למי שמבקש לקבל תשובה בדואר אלקטרוני:

שם _________________ כתובת דוא"ל _____________________ ___________________ ___________________