| 1. | הודעת עובד |
| 2. | צירוף מסמכים |
| 3. | אי מסירת מסמכים |
| 4. | שמירת הוראות |
| תוספת |
תקנות דמי מחלה (היעדרות בשל מחלת בן זוג), התשנ"ט-1999 1 בתוקף סמכותי לפי סעיפים 2 ו-6 לחוק דמי מחלה (היעדרות בשל מחלת בן זוג), התשנ"ח-1998 (להלן - החוק), ובאישור ועדת העבודה והרווחה של הכנסת, אני מתקין תקנות אלה: |
| 1. עובד המבקש לזקוף לתקופת המחלה הצבורה שלו ימי היעדרות מעבודתו, מכוח סעיף 1 לחוק, ימסור למעבידו הצהרה חתומה בידו, לפי הטופס שבתוספת. |
| 2. |
| 3. |
| 4. (1) אני הח"מ ................................................................................ שם פרטי ושם משפחה מס' זהות ...................................................... מודיע בזה, כי נעדרתי מעבודתי מען בשל מחלת בן זוגי ולצורך טיפול בו מיום .................. עד יום .................. (מצורף אישור רפואי המעיד כי מחלת בן זוגי הפכה אותו לתלוי לחלוטין בעזרת הזולת בביצוע פעולות יום-יום) (2) פרטי בן הזוג: ........................... ........................... שם פרטי ושם משפחה מס' זהות ........................................ מען (3) מספר הימים שבהם נעדרתי מהעבודה בשל מחלת בן זוגי במשך שנה זו.............. ........................... .................................... תאריך חתימת העובד י"א בשבט התשנ"ט (28 בינואר 1999) אליהו ישי שר העבודה והרווחה |