אישור

הדפס  הדפס
  שלח לחבר
facebook google+
ראשי  >  חדשות משפטיות  > קופ"ח מכבי תממן למבוטחת טיפול חריג שאינו נמצא בסל הבריאות

הנשיאה בדימוס נילי ארד. צילום: אתר הרשות השופטת

קופ"ח מכבי תממן למבוטחת טיפול חריג שאינו נמצא בסל הבריאות


23.03.2014 | ליאור שדמי שפיצר

פסק הדין האחרון של נשיאת ביה"ד הארצי לעבודה בדימוס נילי ארד קבע כי בהחלטה המאזנת בין יעילות הטיפול להשלכות הרוחב הכלכליות, השיקול התקציבי אינו יכול להיות השיקול המכריע וקרא למחוקק להסדיר את מעמדן של ועדות החריגים

בית הדין הארצי לעבודה דחתה את ערעוריה של מכבי שירותי בריאות וקבע כי מכבי תישא במימון טיפול חריג של מבוטחת הסובלת מגידול סרטני בדרכי המרה, אף שזה אינו נמצא בסל שירותי הבריאות על פי התווייתו. פסק הדין הוא האחרון שכתבה נשיאת בית הדין הארצי בדימוס נילי ארד, שפרשה לגמלאות בדצמבר האחרון. 

המשיבה, ילידת 1962, אובחנה כסובלת מגידול סרטני בדרכי המרה שחדר ללבלב ושלח גרורות לבלוטות הלימפה. בספטמבר 2010 עברה המשיבה ניתוח בטן להסרת הגידול, ולאחריו החלה בטיפול כימי. לאחר שני טיפולים שלא צלחו בשני שילובי תרופות, המליץ האונקולוג המטפל על טיפול במשלב תרופות הנמצאות בסל הבריאות אך אינן מותוות למחלתה של המשיבה אלא לסוגי סרטן אחרים.

שתי ועדות חריגים במכבי דחו את בקשתה של המשיבה לאישור מימון התרופה, והיא פנתה לבית הדין לעבודה בתל אביב אשר קיבל את תביעתה וחייב את מכבי לממן את הטיפול המשולב.

פגמים מהותיים בהחלטה

מכבי ערערה על ההחלטה לבית הדין הארצי, אשר דחה את ערעורה בפסק דין רחב יריעה וחייב את מכבי לשאת במימון הטיפול המשולב מהמועד הראשון שבו פנתה המשיבה לקופה, ובהמשך בהתאם להמלצת הרופאים המטפלים.

הנשיאה ארד, השופטות רונית רוזנפלד ולאה גליקסמן ונציגי הציבור שי צפריר ומשה מרבך עמדו על השיקול התקציבי ועל השלכות הרוחב שיהיו למימון הטיפול לאור עיקרון השוויון המחייב לממן את הטיפול החריג לכלל המבוטחים הנמצאים במצבה של המשיבה. בית הדין קיבל את טענותיה של מכבי ולא התערב בהחלטות ועדות החריגים שלפיהן סרטן דרכי המרה וסרטן הלבלב הן מחלות "דומות", במיוחד נוכח דרכי הטיפול בהן, אך קבע כי בהחלטות ועדות החריגים נפלו פגמים מהותיים המצדיקים את קבלת התביעה.

הנשיאה ארד קבעה כי ועדות החריגים לא נתנו את המשקל המהותי ההולם לקביעתן כי אין חלופה בסל הבריאות לטיפול במחלתה של המשיבה, ולא נשקל הפתרון המידתי והפוגעני פחות במשיבה, טרם דחייה מוחלטת של בקשתה למימון הטיפול המשולב. בנוסף, לדעת הנשיאה, היה ראוי לתת משקל לעובדה שהתרופות המבוקשות נמצאות בסל הבריאות, גם אם אינן מותוות למחלתה של המשיבה.

מפלטם האחרון של החולים

עוד נקבע כי ככלל, השיקול התקציבי הוא שיקול לגיטימי, אך הוא אינו השיקול היחיד והמכריע. במסגרת כלל השיקולים על ועדת החריגים לשקול השיקול התקציבי והשלכות הרוחב שלו אל מול יעילות הטיפול החריג המבוקש. איזון השיקולים ייעשה בראי מהותו של חוק ביטוח בריאות ממלכתי וייחודו כחוק סוציאלי מובהק, "המושתת על עקרונות של צדק, שוויון ועזרה הדדית".

במקרה זה, קבעה הנשיאה ארד, ועדות החריגים נמנעו מקיום דיון משמעותי ומעמיק בשאלת חריגותה הרפואית של המשיבה ביחס לחולים דומים, תוך קביעת קבוצת שוויון רחבה מדי, המטה את הכף לעבר דחיית הבקשה נוכח השלכות הרוחב הכלכליות.

בית הדין הארצי המליץ למחוקק להסדיר את מעמדן של ועדות החריגים בקופות החולים, וציין כי ועדות החריגים הן מפלטם האחרון של חולים במצבים קשים הזקוקים לטיפול שאינו מצוי בסל הבריאות. "ממליצים אנו למחוקק כי בנוסף להנחיות המנהליות המעוגנות כיום בחוזר משרד הבריאות, תינתן הדעת להסדרת מעמדן של ועדות החריגים בקופות החולים, סמכויותיהן ואופן פעולתן, בחקיקה או בחקיקת משנה".

 

ע"ע 33066-11-12

 
x

אהבתם? תנו לייק בפייסבוק.


טעינה