(1) יישוב _____________________ רח '_____________________ בית מס' _____________________

(א) גוש מס' _____________________ חלקה מס' _____________________

(ב) הבית רשום/לא רשום כבית משותף;

(ג) לחלופין כאשר אין פרצלציה:

תכנית מפורטת מס' _____________________ מגרש מס' _____________________

(2) בעל הקרקע _____________________

(א) שם המחכיר: מינהל מקרקעי ישראל/אחר _____________________

(ב) תקופת החכירה: _____________________. תחילת תקופת החכירה _____________________

(ג) זכות בעל הרישיון בקרקע: בעלות/חכירה/אחר: __________________

(3) דירה מס' _____________________ קומה _____________________

(4) בדירה*: מבואה, חדר מגורים**, פינת אוכל, _____________________ חדרי שינה, מרחב מוגן דירתי (להלן - ממ"ד) המשמש כ– _____________________, מסדרון, מטבח**, _____________________יח' שירותים ומקלחת**, אחר _____________________

(5) הדירה מונגשת באופן הזה: _____________________

(6) שטח הדירה הוא _____________________ מ"ר, ולעניין זה יחולו הוראות אלה:

(א) בדירה רב–מפלסית יחושב ויפורט השטח לגבי כל מפלס בדירה; שטח הדירה יהיה סכום שטחי כל המפלסים בדירה;

(ב) סטייה בשיעור של עד 2% בין שטח כמפורט בפסקה זו לבין השטח למעשה היא סטייה קבילה ולא יראו אותה כסטייה ממפרט זה.

(7) פירוט שטחים נוספים המוצמדים לדירה או המשמשים את הדירה באופן בלעדי*:

(א) מרפסת שמש _____________________ מ"ר;

(ב) חניה או חניה מקורה (יש לצרף תשריט בבית דיור מוגן שטרם נבנה ומיקום החניה);

(ג) מחסן דירתי (יש לצרף תשריט בבית דיור מוגן שטרם נבנה ומיקום המחסן) _____________________ מ"ר;

(ד) מרתף דירתי _____________________ מ"ר;

(ה) גג מוצמד _____________________ מ"ר;

(ו) גינה מוצמדת לדירה _____________________ מ"ר;

(ז) אם יש שטחים נוספים המוצמדים או המשמשים את הדירה באופן בלעדי יש לפרטם (מהות ומ"ר): _____________________