"דמי ביטוח לאומי" - דמי ביטוח המשולמים למוסד לפי חוק הביטוח הלאומי;

(5) מי שטרם חלפה תקופה של 90 ימים מיום שנכנס לראשונה לישראל לפי אשרת עולה לפי חוק השבות, התש"י-1950 (להלן - חוק השבות), או מיום שניתנה לו תעודת עולה לפי חוק השבות, לגבי התקופה שמיום קבלת אשרת העולה או תעודת העולה, כאמור.

(ג) קבע המוסד כי מגיש הבקשה אינו תושב, יודיע על כך למגיש הבקשה.

(ד) קבע המוסד כי מגיש הבקשה הוא תושב, יקבע גם את המועד שממנו יש לראותו כתושב (להלן - מועד תחילת התושבות), וירשום אותו ואת ילדו הקטין, על אף האמור בסעיף 4א, בקופת החולים שצוינה בבקשה לקביעת תושבות; המוסד יודיע על הקביעה והרישום למגיש הבקשה (להלן - קביעת המוסד) ולקופת החולים; רישום לפי סעיף קטן זה יהיה בתוקף ממועד הודעת המוסד ויראו בקשה לרישום שהוגשה לפי סעיף קטן (א) כבקשה לרישום שהוגשה לפי הוראות סעיף 4א.

(ה) קבע המוסד כי מועד תחילת התושבות קדם למועד מתן הודעת המוסד, יחולו, על אף האמור בחוק זה, הוראות אלה:

(1) מגיש הבקשה, אינו זכאי, בתקופה שקדמה להגשת הבקשה לקביעת תושבות, לשירותי בריאות לפי חוק זה, או להחזר תשלום בעד שירותי בריאות כאמור, והכל כפוף לאמור בפסקאות (2) ו-(3) להלן:

(2) (א) שילם מגיש הבקשה לקופת חולים תשלום עבור ביטוח רפואי (להלן - תשלום לקופה) בעד חודש קלנדרי שחל בתקופה שממועד תחילת התושבות עד למועד הגשת הבקשה לקביעת תושבות, זכאי מגיש הבקשה להחזר סכום התשלום לקופה, עד לסכום דמי ביטוח בריאות שהוא חייב בתשלומו לפי חוק זה בעד אותו חודש;

(ב) שילם מגיש הבקשה תשלום לקופת חולים בעד חודש קלנדרי שחל בתקופה שממועד הגשת הבקשה לקביעת תושבות ועד למועד מתן הודעת המוסד, זכאי מגיש הבקשה להחזר סכום התשלום לקופה עד לסכום מרבי שקבע שר הבריאות בהסכמת שר האוצר ושר העבודה והרווחה;

(ג) המוסד ינכה את סכומי ההחזר לפי פסקאות משנה (א) ו-(ב) מסכומים שגבה כדמי ביטוח בריאות, וישלמם למגיש הבקשה לפי כללים, תנאים ובמועדים שקבע שר העבודה והרווחה בהסכמת שר הבריאות ושר האוצר;

(3) (א) מגיש הבקשה זכאי להחזר בשל תשלום ששילם תמורת שירותי בריאות שניתנו לו בישראל בתקופה המתחילה ביום שקדם בשישה חודשים למועד הגשת הבקשה לקביעת התושבות או מיום תחילת התושבות, לפי המאוחר, והמסתיימת במועד שבו ניתנה לו הודעת המוסד, לפי כללים ותנאים שקבע שר הבריאות בהסכמת שר האוצר, ובסכום שתקבע ועדה שמינה שר הבריאות; לענין זה, "שירותי בריאות" - שירותי הבריאות שבסל שבתוספת השניה ובצו לפי סעיף 8(ז);

(ב) חברי הועדה יהיו נציג שר הבריאות, נציג שר האוצר ונציג המוסד לביטוח לאומי שימנה שר העבודה והרווחה;

(ג) קבעה הועדה כי מגיש הבקשה זכאי להחזר לפי הוראות פסקת משנה (א), ינכה המוסד את הסכום שקבעה הועדה מהסכומים שגבה כדמי ביטוח בריאות, וישלמם למגיש הבקשה בהתאם להוראות ובמועדים שקבע שר העבודה והרווחה בהסכמת שר הבריאות ושר האוצר;

(ד) האמור בסעיף זה יחול גם לגבי ילדו של מגיש הבקשה, בשינויים המחויבים.

(ו) הוראות סעיף קטן (ה)(2)(א) ו-(3) יחולו, בשינויים המחויבים, גם לגבי מבוטחים כאמור בפסקאות (2) עד (5), של סעיף קטן (ב), בתקופות הנזכרות בהן, לפי הענין.

(ז) סכומים ששולמו לפי סעיף זה, יראו אותם לענין סעיפים 9 ו-13 כסכומים ששולמו לקופות החולים למימון עלות הסל לקופות.

(ו) שר הבריאות, בהסכמת שר העבודה והרווחה2 , רשאי לקבוע כללים ונהלים לענין ביצוע האמור בסעיף 4א למסירת ההודעה לפי סעיף קטן (ג), לאימות הפרטים שבהודעה, לדחיית ההודעה אם לא נתקיימו התנאים למעבר לפי החוק, ולמתן הודעה על כניסת הרישום לתוקף.

(3) טיפול רפואי אמבולטורי, לרבות טיפול נפשי, בין במרפאה ובין בבית, לרבות במעון כמשמעותו בחוק הפיקוח על מעונות, התשכ"ה-1965;

(4) אשפוז כללי, אשפוז פסיכיאטרי, אשפוז פסיכוגריאטרי ואשפוז כרוני סיעודי;

(5) שיקום רפואי, לרבות שיקום פסיכולוגי, פיזיותרפיה, ריפוי הדיבור, ריפוי בעיסוק ועבודה סוציאלית בתחום הבריאות;

(6) הספקת תרופות;

(7) מכשירים ואבזרי עזר רפואיים;

(8) רפואת שיניים מונעת לילדים, עד גיל שיקבע שר הבריאות בתקנות;

(9) עזרה רפואית ראשונה, והסעת לבית חולים או למרפאה;

(10) שירותי רפואה בעבודה;

(11) טיפול רפואי ונפשי לגמילה לנפגעי סמים ואלכוהול;

(12) בריאות השן.

(ב) שר הבריאות רשאי בצו, בהסכמת שר האוצר ובאישור ועדת הבריאות של הכנסת, להוסיף על התחומים המפורטים בסעיף קטן (א)(1) עד (11); הוספת תחום תפורסם בתוספת הראשונה.

(ב) נטל ההוצאה של שירותי רפואה בעבודה יתחלק באופן יחסי בין קופות החולים לפי כללים שיקבעו שר הבריאות ושר העבודה והרווחה.

(ג) הוראות כאמור יחולו, בשינויים המחויבים, גם לגבי עובד עצמאי.

(ד) תקנות מס מקביל (שירותי בריאות בעבודה), התשל"ג-1973, כנוסחן ביום כ"א בטבת התשנ"ז (31 בדצמבר 1996), למעט פרק ג': פעולה מונעת ומחקר בבריאות בעבודה, יראו אותן כאילו הותקנו לפי סעיף זה בכל הנוגע לתקופה המתחילה ביום כ"ב בטבת התשנ"ז (1 בינואר 1997).

(2) חבר שהגיע לגיל פרישת חובה כמשמעותו בחוק גיל פרישה, התשס"ד-2004 (בסעיף זה - חוק גיל פרישה);

(3) חבר שהגיע לגיל פרישה כמשמעותו בחוק גיל פרישה, ומשתלמת בעדו גמלה לפי חוק הבטחת הכנסה, התשמ"א-1980 (בחוק זה - חוק הבטחת הכנסה), או לפי סעיף 11 לחוק תגמולים לאסירי ציון ולבני משפחותיהם, התשנ"ב-1992, ובלבד שהשתלמה לחבר בתכוף להגשת התביעה לקבלת תגמול לפי הסעיף האמור גמלה לפי חוק הבטחת הכנסה בעד תקופה של שישה חודשים לפחות;

(4) חבר והתלויים בו שמשתלמת בעדם גמלה לפי פרק ט' לחוק הביטוח הלאומי וכן חבר שטרם מלאו לו 18 שנים ו-3 חודשים, שמשתלמת בעדו גמלה לפי הסכם בדבר גמלת ניידות שנערך לפי סעיף 9 לחוק הביטוח הלאומי, וחבר והתלויים בו שמשתלמת בעדם קצבת אזרח ותיק לפי פרק י"א לחוק הביטוח הלאומי ותכוף לפני שהשתלמה בעדם קצבה כאמור השתלמה בעדם גמלה לפי פרק ט' לחוק הביטוח הלאומי;

(5) (נמחקה);

(6) חולה במחלה כרונית;

(7) חבר במשפחה אשר לה 4 ילדים או יותר; לענין זה, "משפחה" - יחיד ובן זוגו וילדיהם עד גיל 18, או יחיד וילדיו עד גיל 18, הרשומים בקופת חולים אחת;

(8) חבר שהוא עולה חדש, ב-12 החודשים הראשונים לאחר עלייתו לישראל.

(ג1) הנחה או פטור שנקבעו לענין פסקה מפסקאות משנה (ג)(1) עד (8) יחולו על כלל החברים המנויים באותה פסקת משנה.

(ד) שר הבריאות ושר האוצר רשאים להוסיף קבוצות אוכלוסיה שיהיו זכאיות להנחה לפי פסקת משנה (ג), ובלבד שנמצא מקור מימון להנחות אלה.

(א2) (1) שינוי כאמור בסעיף קטן (א1) טעון אישור שר הבריאות; שר הבריאות רשאי להתנגד לשינוי, אם יש בו כדי לפגוע בבריאות הציבור או אם הוא אינו עומד בעקרונות המפורטים בסעיף קטן (א1); כל החלטה על שינוי בתשלומי החברים בקופת חולים, לפי סעיף קטן (א1), טעונה גם אישור של ועדת הכספים של הכנסת. נקבעה במסגרת שינוי כאמור תקרה לתשלום בעבור תרופות לחולים כרוניים, תחול התקרה גם על הציוד המתכלה שהחולה הכרוני נזקק לו.

(2) נקבע שינוי לפי הוראות פסקה (1) לתשלום השתתפות עצמית, בעבור ביקור אצל רופא, מכון או מרפאת חוץ, לא יחול התשלום האמור על שירותים הכלולים בסעיף 20 בתוספת השניה, וההשתתפות העצמית בעדם תיעשה, לפי האמור בפרט 6 בפרק שירותים בהשתתפות כספית עצמית של המבוטח שבתוספת השניה, ובלבד שעל חבר קופה הזכאי לגמלה לפי חוק הבטחת הכנסה, התשמ"א-1980, יחול הפטור כאמור בסיפה לפרט 6 האמור.

(3) קופת חולים לא תגבה מנפגע תאונת דרכים תשלום השתתפות עצמית בעבור שירותים הכלולים בתוספת השניה ובצו לפי סעיף קטן (ז) הניתנים לו לפי חוק זה בשל הפגיעה האמורה;

(4) מבוטח יהיה פטור מתשלום השתתפות עצמית בעבור שירותים הכלולים בתוספת השנייה או בצו לפי סעיף קטן (ז) הניתנים לו לפי חוק זה בשל פגיעה בעבודה כהגדרתה בפרק ה' לחוק הביטוח הלאומי או בשל פגיעה שחלות לגביה הוראות פרקים י"ג או י"ג1 לחוק האמור; גבתה קופת חולים תשלום ממבוטח כאמור, לפני שנתברר לה כי השירות ניתן בשל פגיעה בעבודה כאמור, תשיב לו את הסכומים שגבתה בתוך 50 ימים מהיום שבו נוכחה לדעת, בין על פי בקשת המבוטח ובין בדרך אחרת, כי השירות שבעדו נגבה התשלום ניתן למבוטח בשל פגיעה כאמור.

(א3) בקשה לשינוי יכול שתוגש פעם בשנה או יותר, במועדים שיקבע שר הבריאות; החלטת שר הבריאות בבקשה לאישור השינוי תינתן תוך 60 ימים ממועד הגשתה על ידי קופת החולים.

(א4) קופת חולים תפרסם הודעה על שינויים שאושרו לפי סעיף זה, בהתאם לכללים שקבע שר הבריאות; שר הבריאות יקבע כללים גם לפרסום סל השירותים והתשלומים המחייב את קופת החולים (להלן - סל השירותים והתשלומים של הקופה).

(א5) שינוי שאושר בידי שר הבריאות לפי סעיף זה, יחול על חברי קופת החולים החל ביום ה-30 לאחר פרסום ההודעה לפי סעיף קטן (א4).

(א6) שר הבריאות, בהסכמת שר האוצר, רשאי לקבוע תקרה שנתית להכנסות קופת חולים מתשלומי חברים, כשיעור מחלקה של כל קופה במקורות המימון לפי פסקאות (1) עד (5) של סעיף 13(א), וכן תקרת תשלום שנתית למשפחה; לענין זה, "משפחה" - כהגדרתה בסעיף קטן (א1)(2)(ג)(7).

(א7) שילם חבר תשלום השתתפות עצמית בעבור שירות של ביקור אצל רופא, מכון או מרפאת חוץ, שנקבע לגביו תשלום אחת לרבעון, יהיה החבר פטור מתשלום בעבור אותו שירות במשך שלושה חודשים מיום הביקור כאמור, גם אם התקופה האמורה חלה לאחר תום הרבעון שבו היה אותו ביקור.

(א8) גבתה קופת חולים תשלום מחברי משפחה מעבר לתקרת התשלום שנקבעה לפי סעיף קטן (א1)(2)(ג)(7) או לפי סעיף קטן (א6), תשיב את הסכומים שגבתה מעבר לתקרה האמורה, ולא תידרש לשם כך בקשה מצד החבר; שר הבריאות רשאי להורות על הדרך והמועד להשבת הסכומים.

(ב) (1) שר הבריאות, בהסכמת שר האוצר ובאישור הממשלה רשאי, בצו, להוסיף על סל שירותי הבריאות המפורט בתוספת השניה והשלישית, ובאישור ועדת הבריאות של הכנסת לגרוע ממנו, ובלבד שצו לענין סעיף 6(א)(10) יינתן גם בהסכמת שר העבודה והרווחה. הוספה או גריעה כאמור יחולו גם על סל השירותים והתשלומים של כל קופת חולים.

(2) (א) שר הבריאות, בהתייעצות עם שר האוצר ובאישור הממשלה רשאי, בצו, להוסיף לסל שירותי הבריאות שירותים או תרופות, כנגד גריעה של שירותים או תרופות מהסל, אם שר האוצר אישר כי הצו האמור אינו מוסיף לעלות הסל ואינו מפחית ממנה.

(ב) נקבעו בצו כאמור בפסקת משנה (א) גריעה והוספה של שירותים ותרופות בשיעור העולה בשנת תקציב אחת על 1% מעלות הסל לאותה שנה, טעון הצו אישור ועדת הבריאות של הכנסת.

(ג) בצו לפי פסקה זו רשאי שר הבריאות כאמור, לקבוע הוראות לענין המשך מתן השירות או התרופה שנגרעו מהסל בידי קופת החולים, גם לאחר שנגרעו, למי שהחל לקבל את השירות או התרופה האמורים בתקופה שבה נכללו בסל.

(ג) בצו לפי סעיף קטן (א) או (ב) יפורטו שירותי הבריאות שיינתנו בתשלום, שירותי הבריאות שיינתנו ללא תשלום וכן גובה התשלום.

(ד) שר הבריאות רשאי, בהסכמת שר האוצר ובאישור ועדת הבריאות של הכנסת, לשנות את גובה התשלומים עבור שירותי הבריאות הכלולים בסל השירותים הבסיסי, וכן את דרכי התשלום.

(ה) לא ייווסף שירות לסל שירותי הבריאות ללא תשלום או בתשלום הנמוך מעלותו, אלא אם כן נמצא לכך מקור מימון נוסף על המקורות לפי סעיף 13, או מקור שהתפנה עקב ביטול שירות או התייעלות.

(ו) (בוטל).

(ז) (1) שר הבריאות יפרסם בצו את רשימת התרופות הכלולות בסל שירותי הבריאות ואת גובה תשלום החבר בעדן בהתאם לרשימת התרופות והתשלומים שהיו נהוגים בקופת החולים של ההסתדרות הכללית של העובדים בארץ ישראל ביום הקובע.

(2) שר הבריאות רשאי בצו לשנות את רשימת התרופות, ובלבד שהשינוי לא יוסיף לעלות סל שירותי הבריאות. השר יביא את הצו לידיעת ועדת הבריאות של הכנסת, והוא ייכנס לתוקף בתום 14 ימים מהמועד שהובא לידיעת הועדה, אלא אם כן החליטה הועדה אחרת.

(3) אזרח ותיק, שמשתלמת לו גמלה לפי חוק הבטחת הכנסה, התשמ"א-1980, וכן מבוטח אשר הוכיח להנחת דעתו של המוסד כי אלמלא הוראת סעיף 251 לחוק הביטוח הלאומי היה זכאי לגמלה לפי הוראות החוק האמור, יהיה זכאי להנחה בשיעור של 50% מתשלום החבר בעד תרופות הכלולות בסל שירותי הבריאות; שר הבריאות, בהסכמת שר האוצר, לאחר התייעצות עם שר העבודה והרווחה4 ובאישור ועדת הבריאות של הכנסת, יקבע כללים ונהלים למתן ההנחה; לענין זה, "אזרח ותיק" - כהגדרתו בחוק האזרחים הותיקים, התש"ן-1989.

(3א) על אף האמור בהגדרה "אזרח ותיק" שבפסקה (3), בשנים 2022 עד 2025, יראו כאזרח ותיק לעניין הפסקה האמורה גם אישה תושבת ישראל שהגיעה, לפי הרישום במרשם האוכלוסין, לגיל 62;

(4) ותיק מלחמה נזקק כמשמעותו בחוק מעמד ותיקי מלחמת העולם השניה, התש"ס-2000, וכן ותיק מלחמה, כהגדרתו בסעיף 1 לחוק האמור, אשר הוכיח להנחת דעתו של המוסד כי אלמלא הוראת סעיף 251 לחוק הביטוח הלאומי, היה זכאי לגמלה לפי הוראת חוק הבטחת הכנסה, התשמ"א-1981, זכאי להנחה בשיעור 75% מתשלום החבר בעד תרופות הכלולות בסל שירותי הבריאות לפי כללים ונהלים שקבע שר הבריאות בהסכמת שר האוצר.

(5) נכה נתמך כהגדרתו בסעיף 24ב לחוק נכי המלחמה בנאצים, התשי"ד-1954, יהיה זכאי להנחה בשיעור של 50% מתשלום החבר בעד תרופות הכלולות בסל שירותי הבריאות, לפי כללים ונהלים שקבע שר הבריאות בהסכמת שר האוצר.

(ז1) תורם כהגדרתו בחוק השתלת אברים, התשס"ח-2008, יהיה פטור מתשלומי חברים המפורטים בסל שבתוספת ובצו, וכן מתשלומי השתתפות עצמית שאושרו כאמור בסעיף קטן (א2), בעד כל שירות הכלול בסל שירותי הבריאות שנזקק לו בשל נטילת האבר או בשל תוצאותיה.

(ח) התשלומים עבור שירותי בריאות ותרופות הכלולים בסל שירותי הבריאות או בסל השירותים והתשלומים של הקופה, יעודכנו ב-1 באפריל של כל שנה בשיעור עליית מדד יוקר הבריאות בשנה הקודמת; המנהל יפרסם ברשומות הודעה על התשלומים כפי שעודכנו כאמור.

(ג)5 בכל אחת מהשנים 2024 עד 2027, יגדלו עלות סל שירותי הבריאות או תקציב משרד הבריאות למבחני התמיכה והתוכניות הלאומיות למערכת הבריאות הציבורית בהיקף שלא יפחת משווי הסטת הפעילות הניתוחית מחברות הביטוח לתוכניות השב"ן בשנה שקדמה לה, הנובעת מהוראות פרק ז'3 לחוק הפיקוח על שירותים פיננסיים (ביטוח), התשמ"א-1981.

(א1) על אף האמור בסעיף קטן (א), תאגיד ייעודי לא יהיה רשאי להציע לחבריו תכנית לשירותים נוספים, אלא בתחום בריאות השן בלבד.

(ב) תכנית לשירותים נוספים תוצע לחברי הקופה כהסדר של איזון משותף הדדי בלבד, בכפוף לכללים הבאים:

(1)5 השירותים שבתכנית יינתנו אך ורק במסגרת המקורות שנגבו לענין זה ממי שהצטרף לתכנית (להלן - עמיתים) וממקורות מימון המגיעים ממבטח לפי פרק ז'3 לחוק הפיקוח על שירותים פיננסיים (ביטוח), התשמ"א-1981;

(2) הקופה רשאית לשנות, מעת לעת, את זכויות העמיתים בתכנית ואת תשלומי העמיתים;

(3) התכנית תהיה למתן שירותים בפועל בלבד, בידי הקופה או באישורה, למעט שירותי סיעוד ולמעט בחירת רופא מנתח לביצוע ניתוח, בלא שיידרש מהעמית תשלום השתתפות עצמית, ולא תכלול מתן פיצוי כספי לעמית כתחליף לשירות;

(4) התכנית לא תכלול תרופות מצילות חיים או מאריכות חיים.

(ג) (1) קופת חולים תצרף לתכנית כל חבר המבקש להצטרף לתכנית, ללא קשר למצבו הבריאותי או הכלכלי, ולא תגביל את הצטרפותו או את זכויותיו בעת הצטרפותו בתנאי כלשהו, למעט תקופות אכשרה סבירות, שייקבעו לגבי כלל העמיתים בתכנית לענין מתן שירותים שונים במסגרתה, ובלבד שלא תיקבע תקופת אכשרה כאמור לענין שירותים שהיו כלולים בסל השירותים והתשלומים של הקופה לגבי מי שהיה חבר בקופה והצטרף לתכנית לא יאוחר משנה אחת אחרי השינוי בסל השירותים והתשלומים של הקופה;

(1א) (א) מבוטח שעבר מקופת חולים אחת שבה היה עמית בתכנית לשירותים נוספים (בפסקה זו - הקופה הקודמת) לקופת חולים אחרת (בפסקה זו - הקופה הקולטת), והצטרף לתכנית לשירותים נוספים של הקופה הקולטת בתוך 90 ימים מהמועד שבו נרשם כחבר בה, יהיה פטור מתקופת אכשרה בתכנית לשירותים נוספים של הקופה הקולטת שנקבעה כאמור בסעיף קטן זה, כמשך תקופת חברותו בתכנית לשירותים נוספים בקופה הקודמת, לרבות תקופת האכשרה שעבר במסגרת אותה תכנית, הכל בכפוף להוראות פסקת משנה (ב).

(ב) הקביעה כאמור בפסקת משנה (א) תחול במעבר בין רבדים מקבילים בתכנית לשירותים נוספים בקופת החולים הקודמת ובקופת החולים הקולטת, ואולם אם המבוטח עבר מרובד נמוך בקופה הקודמת לרובד גבוה יותר בקופה הקולטת תחול על המבוטח תקופת האכשרה החלה בקופה הקולטת שנקבעה לגבי מעבר בין הרובד הנמוך לרובד הגבוה יותר שאליו הצטרף; לעניין זה, "רבדים מקבילים", "רובד נמוך" ו"רובד גבוה" - לפי המדרג הפנימי של התכניות לשירותים נוספים שקבעה כל קופת חולים, בלא קשר להיקף השירותים הכלולים בכל רובד.

(2) הקופה רשאית לקבוע, לענין תקופות אכשרה כאמור בפסקה (1), הוראות שונות לגבי מעבר מתכנית של קופה אחרת.

(ד) בכפוף לאמור בסעיף קטן (ג), קופת חולים לא תפלה בין עמיתים בתכנית, בין בעת ההצטרפות אליה ובין במתן השירותים במסגרתה.

(ה) מחיר התכנית יהיה אחיד לכל קבוצת גיל, ללא תלות במספר שנות החברות בתכנית, או במצבו הבריאותי או הכלכלי של העמית.

(ו)8 קופת חולים תיתן את שירותי הבריאות הנוספים במסגרת התכנית באופן שהוצאותיה, בכל שנה, לא יעלו על הכנסותיה מתשלומי העמיתים וממקורות מימון המגיעים ממבטח לפי פרק ז'3 לחוק הפיקוח על שירותים פיננסיים (ביטוח), התשמ"א-1981.

(ז) סמכויות הפיקוח והבקרה לפי חוק זה יחולו על הקופה גם לענין מתן שירותי הבריאות הנוספים לפי סעיף זה; ראה שר הבריאות9 כי לא עמדה הקופה בתנאים שבסעיף זה או מצא פגם או ליקוי במתן שירותים לפי התכנית, דרך כלל או לענין מסוים, רשאי הוא, לאחר שנתן לקופה הזדמנות להשמיע את טענותיה, להורות על תיקון הליקוי וכן, אם הליקויים לא תוקנו, להורות לקופה להימנע מצירוף עמיתים חדשים לתכנית, עד לתיקון הליקויים להנחת דעתו.

(ח) שר הבריאות רשאי לקבוע כללים בכל הקשור להפעלה ראויה של תכניות לפי סעיף זה, לרבות לענין פרסום זכויות העמיתים בתכנית, הודעה על שינויים שאושרו בה וקביעת מועד תחילתם של השינויים; כן רשאי שר הבריאות לקבוע כללים בדבר החובה של קופת חולים לנהל חשבונות ולדווח דיווח כספי בקשר למתן שירותים לפי התכנית, וזאת מבלי לגרוע מהוראות כל דין; ספרי החשבונות, הדוחות והמאזנים הכספיים הקשורים למתן השירותים לפי התכנית יתנהלו בנפרד ובאופן שניתן להבחין בין שירותים אלה לבין שאר הפעילות הכספית של קופת החולים.

(ט) חברות של אדם בתכנית לשירותי בריאות נוספים בתאגיד ייעודי לא תשלול ולא תגביל את זכאותו לשירותים בתחום בריאות השן הכלולים בתכנית לשירותי בריאות נוספים בקופת החולים שבה הוא חבר, אלא אם כן קבע שר הבריאות הוראות אחרות לעניין זה.

(1) דמי ביטוח בריאות לפי סעיף 14 וכן סכומים שהעבירה הקרן לפיצוי נפגעי תאונות דרכים למוסד לביטוח לאומי לפי סעיף 12ו(א) לחוק פיצויים לנפגעי תאונות דרכים, התשל"ה-1975;

(1א) סכומים שגבה המוסד בהתאם להוראות סעיף 58(ד);

(2) תקבולי המס המקביל לפי חוק מס מקביל בעד התקופה המסתיימת ביום כ"א בטבת התשנ"ז (31 בדצמבר 1996);

(3) ההקצאה השנתית למשרד הבריאות כאמור בסעיף 237(ב) ו-(ג) בחוק הביטוח הלאומי;

(4) (א) הסכומים המופיעים במועד הקובע בתקציב משרד הבריאות והמשמשים למתן שירותי בריאות לפרט, לרבות בתחומי הרפואה המונעת, הפסיכיאטריה, הגריאטריה ומכשירי השיקום;

(א1) הסכומים המופיעים בתקציב משרד הבריאות לשנת 1997 המיועדים להעברה לקופות החולים כמקור מימון לפי סעיף זה, למעט הסכומים לפי פסקה (5);

(ב) הסכומים האמורים בפסקת משנה (א) יעודכנו בכל שנה, במועד ולפי המדדים המשמשים לעדכון תקציב המדינה;

(5) סכומים נוספים מתקציב המדינה כפי שייקבעו מדי שנה בחוק התקציב השנתי ואשר ישלימו את מימון עלות הסל לקופות בניכוי סכום שייחשב לענין זה כמקור המימון לפי פסקה (6); הסכום שינוכה כאמור יהיה סכום השווה לשיעור של 6.45% מעלות הסל לקופות;

(6) התקבולים של קופת החולים משירותי בריאות שניתנים בתשלום לפי סעיפים 7 ו-8.

(ב) (1) קופת חולים לא תגבה, במישרין או בעקיפין, דמי ביטוח בריאות או כל תשלום אחר עבור שירותי הבריאות הכלולים בסל שירותי הבריאות, או עבור שירותי בריאות אחרים. ואולם רשאית היא לגבות תשלומים שנקבעו לפי סעיפים 7 ו-8, או תשלומים עבור ביטוח משלים כאמור בסעיף 10.

(2) קופת חולים רשאית לממן מתן שירותי בריאות גם ממקורות נוספים על המפורטים בסעיף קטן (א).

(ג)10 הייתה קופת חולים רשאית לגבות השתתפות עצמית לפי חוק זה עבור שירות בריאות הניתן על ידי רופא, תהיה קופת החולים רשאית לגבות את ההשתתפות העצמית גם אם אותו שירות ניתן על ידי עמית רופא לפי הרשאה אישית שקיבל מרופא מומחה; לעניין זה, "הרשאה אישית", "עמית רופא" ו"רופא מומחה" - כהגדרתם בפקודת הרופאים [נוסח חדש], התשל"ז-1976 .

"דמי הסתגלות מיוחדים" , "גמול פרישה" ו"קצבת התאמה" - דמי הסתגלות, גמול פרישה וקצבת התאמה לפי סימן ג' לפרק ה' לחוק יישום תכנית ההתנתקות, התשס"ה-2005 (בסעיף זה - חוק יישום תכנית ההתנתקות);

(ב) (1) מעביד חייב לשלם למוסד דמי ביטוח בריאות בעד כל עובד מעובדיו שהוא מבוטח ושהמעביד חייב בתשלום דמי ביטוח לאומי בעדו, בשיעור של 5% מהכנסת העובד; המעביד ינכה את דמי ביטוח הבריאות משכרו של העובד;

(2) מבוטח שהוא עובד ושמעבידו אינו חייב בתשלום דמי ביטוח לאומי בעדו, אך העובד חייב בתשלומם בעד עצמו, חייב לשלם למוסד דמי ביטוח בריאות בשיעור של 5% מהכנסתו;

(ג) (1) מבוטח שהוא עובד עצמאי החייב בתשלום דמי ביטוח לאומי בעד עצמו, חייב לשלם למוסד דמי ביטוח בריאות בשיעור של 5% מהכנסתו;

(2) מבוטח שאינו עובד ואינו עובד עצמאי החייב בתשלום דמי ביטוח לאומי בעד עצמו, חייב לשלם למוסד דמי ביטוח בריאות בשיעור של 5% מהכנסתו, ובלבד שסכום דמי ביטוח הבריאות שישולמו על ידיו לא יפחת מסכום המינימום; סכום המינימום לענין זה יעודכן החל ביום כ"ט בטבת התשנ"ה (1 בינואר 1995), במועדים בהם מתעדכנת הכנסת המינימום הקבועה בפרט 4 בלוח י"א לחוק הביטוח הלאומי.

(ד) (1) מבוטח שמשתלמת לו גימלה מאת המוסד, כמפורט בפסקה (2) שבסעיף קטן זה, חייב בתשלום דמי ביטוח בריאות מסכום הגימלה, בשיעורים בהם חייב מעביד בתשלום דמי ביטוח בריאות בעד עובדו;

(2) (א) דמי פגיעה לפי פרק ה' לחוק הביטוח הלאומי;

(ב) דמי תאונה המשתלמים לעובד או לעובד עצמאי, לפי פרק ו' לחוק הביטוח הלאומי;

(ג) דמי לידה וגימלה לשמירת הריון כמשמעותם בפרק ג' לחוק הביטוח הלאומי;

(ד) דמי אבטלה כמשמעותם בפרק ז' לחוק הביטוח הלאומי;

(ה) גימלה המשתלמת לעובד בשל חוב שכר עבודה לפי פרק ח' לחוק הביטוח הלאומי;

(ו) תגמול המשתלם לעובד המשרת במילואים לפי פרק י"ב לחוק הביטוח הלאומי.

(3) שולמה גימלה כאמור בפסקה (2) על ידי המעביד, או שילם המעביד לעובדו שכר במקום אותה גימלה, יחול האמור בסעיף קטן (ב)(1) בשינויים המחוייבים, ולענין זה תיחשב הגימלה כהכנסת העובד;

(4) המדינה תשלם למוסד דמי ביטוח בריאות בעד מי שמקבל דמי הסתגלות מיוחדים, בסכום השווה למכפלה של השיעור האמור בסעיף קטן (ב)(1) בדמי ההסתגלות המיוחדים; המינהלה כהגדרתה בחוק יישום תכנית ההתנתקות תנכה את דמי ביטוח הבריאות מדמי ההסתגלות המיוחדים, ותעבירם למוסד.

(ה) (1) מבוטח, שמשתלמת לו קיצבת אזרח ותיק בתוספת גימלה לפי חוק הבטחת הכנסה, התשמ"א-1980 (להלן - השלמת הכנסה), ומבוטח שמשתלמת לו גמלה נוספת לנכה כמשמעותה בסעיף 251 לחוק הביטוח הלאומי, חייב לשלם למוסד דמי ביטוח בריאות בסכום המינימום;

(2) מבוטח שמשתלמת לו קיצבת אזרח ותיק ללא השלמת הכנסה, חייב לשלם למוסד דמי ביטוח בריאות בסכום של 88 שקלים חדשים לחודש, ואולם מבוטח כאמור שמשולמת לו תוספת לקיצבה בעד בן-זוג וכן מבוטח כאמור שלבן-זוגו משולמת קיצבת אזרח ותיק, חייב לשלם דמי ביטוח בריאות בסכום של 128 שקלים חדשים לחודש. הסכומים הקבועים בפסקה זו יעודכנו במועדים ובשיעורים שבהם מתעדכן סכום המינימום;

(3) האמור בפסקה (2) יחול גם על מבוטח שבשל הכנסתו אינו זכאי לגמלת אזרח ותיק מיוחדת, וכן על מבוטח שמשתלמת לו קיצבה לפי סעיפים 261 ו-320(ד) או (ה) לחוק הביטוח הלאומי;

(4) מבוטח החייב בתשלום דמי ביטוח בריאות לפי סעיף קטן זה, לא יהיה חייב בתשלום דמי ביטוח בריאות לפי סעיפים קטנים (ב) עד (ד) ו–(ו1).

(ה1) מבוטח שמשתלמים לו פנסיה מוקדמת כהגדרתה בסעיף 345ב לחוק הביטוח הלאומי, גמול פרישה או קצבת התאמה, חייב לשלם למוסד דמי ביטוח בריאות, בשיעורים המשתלמים מהכנסת עובד לפי הוראות סעיף קטן (ב), ויחולו לענין זה ההוראות לפי סעיף 345ב לחוק האמור, בשינויים המחויבים.

(ו) מבוטח שאין משתלמים בעדו דמי ביטוח בריאות לפי סעיפים קטנים (ב) עד (ה1) או (ו1), חייב לשלם דמי ביטוח בריאות בסכום המינימום.

(ו1)12 על אף האמור בסעיפים קטנים (ב) עד (ד) ו-(ה1), מעסיק החייב לשלם דמי ביטוח בריאות בעד עובד, עובד החייב בתשלום דמי ביטוח בריאות בעד עצמו ועובד עצמאי החייב בתשלום דמי ביטוח בריאות לפי אותם סעיפים קטנים, ישלמו על החלק מההכנסה שאינו עולה על הסכום המופחת שנקבע לפי סעיף 341 לחוק הביטוח הלאומי, דמי ביטוח בריאות בשיעור של 3.235%.

(ז) על אף האמור בסעיפים קטנים (ב) עד (ו1), לא ישולמו דמי ביטוח בריאות בעד מבוטח שטרם מלאו לו 18 שנים, בעד עקרת בית ובעד תלמיד או מתגייס שחל לגביו פטור מדמי ביטוח לאומי לפי הוראות סעיף 351(יא)(2א) או (2ב) לחוק הביטוח הלאומי ובעד מי שחל לגביו פטור מדמי ביטוח לאומי לפי הוראות סעיף 351(יא)(2ג) לחוק הביטוח הלאומי.

(ז1) על אף האמור בסעיפים קטנים (ב) עד (ו1), ובלי לגרוע מהוראות סעיף קטן (ז), לא ישולמו דמי ביטוח בריאות בעד מבוטח שהוא תורם כהגדרתו בחוק השתלת אברים, התשס"ח-2008, שתרם בישראל אבר, בחייו, לנתרם שהוא תושב ישראל, לתקופה שקבע שר הבריאות, בהסכמת שר האוצר.

(ח) שר הבריאות רשאי, בהסכמת שר העבודה והרווחה13 ובאישור שר האוצר וועדת הבריאות של הכנסת, לקבוע בתקנות -

(1) שיעורים וסכומים שונים של דמי ביטוח בריאות מאלה שנקבעו בסעיפים קטנים (א) עד (ו), לכלל המבוטחים;

(2) פטורים ושיעורים מופחתים של תשלומים עבור שירותי בריאות לפי סעיף 8, לסוגי מבוטחים.

(ט) שר העבודה והרווחה רשאי, בהסכמת שר הבריאות ובאישור שר האוצר וועדת הבריאות של הכנסת לקבוע בתקנות -

(1) לכלל המבוטחים או לסוגים מהם, לרבות מבוטחים המנויים בסעיף 371 לחוק הביטוח הלאומי -

(א) כללים והוראות מיוחדות, בדבר תשלום דמי ביטוח בריאות ודרכי גבייתם;

(ב) פטורים מדמי ביטוח בריאות ושיעור מופחת של דמי ביטוח בריאות לגבי חלק מהכנסתו של מבוטח;

(2) שיעורים וסכומים שונים של דמי ביטוח בריאות, מאלה שנקבעו בסעיפים קטנים (א) עד (ו), לסוגי מבוטחים כאמור בפסקה (1).

(י) על אף האמור בכל דין -

(1) רשאי המוסד לנכות מכל גימלה או תשלום אחר שהוא משלם לפי כל דין, את דמי ביטוח הבריאות שבהם חייב מקבל הגימלה או התשלום; שר העבודה והרווחה רשאי לקבוע בתקנות כללים והוראות בדבר ניכוי דמי ביטוח בריאות כאמור;

(2) משלם תגמול כמשמעותו בפסקאות (3) ו-(4) לסעיף 350(א) לחוק הביטוח הלאומי, יעביר למוסד את דמי ביטוח הבריאות שבהם חייב מקבל התגמול לפי סעיף קטן (ו), לפי מועדים וכללים, לרבות כללים לענין קביעת זהות החייבים בתשלום דמי ביטוח בריאות כאמור, שיקבעו בתקנות שר העבודה והרווחה ושר הבריאות, באישור שר האוצר; משלם התגמול רשאי לנכות מהתגמול את דמי ביטוח הבריאות שהועברו למוסד.

(א) המוסד יגבה את דמי ביטוח הבריאות בדרך שבה הוא גובה את דמי הביטוח הלאומי; לענין הגביה והתשלום של דמי ביטוח הבריאות יחולו הוראות חוק הביטוח הלאומי, בשינויים המחויבים לפי הענין, כאילו היו דמי ביטוח לאומי.

(ב) ההוראות לפי חוק הביטוח הלאומי, לרבות ההוראות שנקבעו לפי פרק ט"ו סימן ה', יחולו בשינויים המחויבים לענין דמי ביטוח בריאות כאילו היו דמי ביטוח לאומי.

(ג) המוסד ינכה, מהסכומים שגבה כדמי ביטוח בריאות, את ההוצאות שהיו לו בקשר למילוי תפקידיו לפי חוק זה, בשיעורים ולפי דרכי חישוב שיקבעו שר העבודה והרווחה14 ושר האוצר ובלבד שסך כל הוצאות המוסד שינוכו כאמור, לא יעלה על חצי אחוז מהסכומים שגבה כדמי ביטוח בריאות.

(ד) קופת-חולים או נותן שירותים יגבו ישירות את התשלום ממזיק או ממבטחו או מכל אדם אחר כאמור בסעיף 22, וכן את התשלומים לפי סעיפים 7 ו-8.

(ה) (בוטל).

(4) למד"א - סכום כספי שיקבע שר הבריאות בצו, בהסכמת שר האוצר, ושלא יעלה על החלק השנים עשר של 11 מיליון שקלים חדשים, במחירי מדד יוקר הבריאות הממוצע לשנת 1998; בקביעת הסכום כאמור, יתחשבו השרים בהיקף פעילותו של מד"א בפינוי מבוטחים בניידות טיפול נמרץ לצורך קבלת שירותים לפי חוק זה, למעט נפגעים כמשמעותם בחוק פיצויים לנפגעי תאונות דרכים, התשל"ה-1975, וכן בעלות של פעילות זו למד"א בתנאים של הפעלה יעילה של שירותיה ובקיומם של הסדרים הקובעים חלוקה של נטל העלות בין קופות החולים לבין גופים אחרים.

(א1) סכומים ששולמו לפי סעיף קטן (א)(4) יראו אותם, לענין סעיפים 9 ו-13, כסכומים ששולמו לקופות החולים למימון עלות הסל לקופות; האמור בסעיף קטן (א)(4) אין בו כדי לשנות את הקבוע בתוספת השניה לענין השתתפות כספית עצמית של המבוטח או לענין החזר של הוצאה בידי הקופה, בכל הנוגע לשירותי חירום או לדמי נסיעה והסעות המבוצעים בידי מד"א.

(ב) בכפוף לאמור בסעיף 17 יקבעו שר הבריאות, שר האוצר ושר העבודה והרווחה15 כללים, תנאים ומועדים -

(1) לחלוקת הכספים לפי סעיף קטן (א)(1) בין קופות החולים;

(2) לתשלום מקדמות לקופות החולים מן הכספים האמורים בסעיף קטן (א)(1);

(3) להתחשבנות בין המוסד לבין קופות החולים או בין קופות החולים בדבר כספים שחולקו ביתר או בחסר לפי סעיף קטן (א)(1);

(4) (נמחקה);

(5) להעברת הכספים למועצת הבריאות לפי סעיף קטן (א)(3).

(ג) נדחה מועד תשלום למוסד, לפי סעיף 353(ב) לחוק הביטוח הלאומי, יידחה מועד תשלום לפי פרק זה, והוא יחול במועד הקבוע לתשלום לפי הסעיף האמור.

(א1) (1) על אף האמור בסעיף קטן (א), נוכח שר הבריאות כי אין במספר המבוטחים המשוקלל, לרבות לאחר קביעת אמות מידה נוספות כאמור באותו סעיף קטן, כדי להבטיח חלוקה יעילה והוגנת של מקורות המימון לגבי תחום הקבוע בתוספת השמינית, כולו או שירותים מסוימים במסגרתו (בסעיף קטן זה - תחום), רשאי הוא, בהסכמת שר האוצר ובאישור ועדת הבריאות של הכנסת, לקבוע כי ההקצאה לקופות החולים של שיעור מהכספים ממקורות המימון המפורטים בסעיף 13(א)(1) עד (5), המיוחס לתחום כאמור, תיעשה לפי מרכיב ההוצאות הצפויות באותו תחום, בין כאמת מידה יחידה ובין כאמת מידה נוספת למספר המבוטחים המשוקלל בהתאם ליחס שייקבע בתקנות כאמור.

(2) שר הבריאות רשאי, בהסכמת שר האוצר ובאישור ועדת הבריאות של הכנסת, לשנות בצו את התחומים המפורטים בתוספת השמינית.

(3) שר הבריאות ימסור לוועדת הבריאות של הכנסת, אחת לשנה ממועד תחילתן של תקנות לפי פסקה (1), דיווח על אופן ההקצאה לפי סעיף קטן זה ועל הנתונים המשמשים להערכת ההוצאות הצפויות.

(4) לעניין סעיף קטן זה, "מרכיב ההוצאות הצפויות" - הערכת ההוצאות הצפויות של קופות החולים, והיחס בין ההוצאות הצפויות של כל קופת חולים להוצאות הצפויות של קופות החולים האחרות, והכול בין שההערכה היא לפי היקף צריכת השירותים של קופות החולים באותו תחום בפועל ובין שההערכה נעשתה בדרך אחרת, לרבות לפי גורמים המשפיעים על היקף ההוצאות הצפויות או על היחס שבין היקפי ההוצאות הצפויות כאמור, או לפי מאפיינים של ההיקף או של היחס כאמור.

(ב) שר הבריאות, בהסכמת שר האוצר ובאישור ועדת הבריאות של הכנסת, רשאי לקבוע את המשקל שיינתן לכל מבוטח הזכאי לשירותי רפואת השיניים הכלליים המנויים בתוספת השנייה, וזאת לפי אמות מידה שיקבע לעניין זה באישור ועדת הבריאות של הכנסת; משקל זה יהיה נפרד מהמשקל הניתן לכל מבוטח לפי סעיף קטן (א), והוא ייוחס לקופת החולים או לתאגיד הייעודי שמהם זכאי המבוטח לקבל שירותים כאמור, לפי הוראות סעיף 32ה.

(ג) שר הבריאות ושר האוצר ימסרו לוועדת הבריאות של הכנסת, אחת לחמש שנים, דיווח על המלצות לשינויים בכללי ההקצאה לפי סעיף זה.

(א) בסעיף זה, "סכום לחלוקה" - סכום שהמוסד קבע, עם פרסום מאזן המוסד לפי סעיף 31 לחוק הביטוח הלאומי, לחלוקה בין קופות החולים מתוך סך כל התקבולים ממקורות המימון המפורטים בסעיף 13(א)(1), (2) ו-(3) בשנת הכספים שלגביה נערך המאזן, לאחר ניכוי ההוצאות או הסכומים האמורים בסעיפים 3א, 15(ג), 16(א)(3) ו-(4), 19 ו–46א(א) ולפי סעיף 6 לחוק מס מקביל.

(ב) המוסד יחשב לכל קופת חולים, במועדים ועל פי הנתונים כמפורט להלן, שיעור מהסכום לחלוקה על פי כללי ההקצאה שנקבעו לפי סעיף 17:

(1) ב–1 בינואר, ב–1 באפריל, ב–1 ביולי וב–1 באוקטובר של כל שנה - על פי הנתונים המעודכנים שבידיו;

(2) ב–1 בכל חודש שאינו אחד מהחודשים המפורטים בפסקה (1) - על פי הנתונים ששימשו לצורך החישוב לפי אותה הפסקה, תוך התאמת הנתונים כאמור בדבר גיל המבוטחים למועד החישוב, וכן על פי הנתונים המעודכנים שבידיו בענינים אלה:

(א) לידות ופטירות;

(ב) מבוטחים חדשים;

(ג) כל נתון אחר שיקבע שר הבריאות, בהסכמת שר האוצר, לאחר ששר הרווחה אישר כי בידי המוסד הכלים לעדכון אותו נתון, ובאישור ועדת הבריאות של הכנסת;

(3) ב–1 בינואר של כל שנה - על פי הנתונים שימסור שר הבריאות לעניין כללי ההקצאה שנקבעו לפי סעיף 17(א1).

(ג) הסכום לחלוקה יהיה בתוקף לגבי השנה שלגביה נערך המאזן; השיעור שחישב המוסד לפי סעיף קטן (ב) לכל קופת חולים יהיה בתוקף מיום הקביעה ואילך למשך חודש.

(ב) המוסד ינכה מהסכומים שגבה לדמי ביטוח בריאות את הסכום הכולל של העלויות שקבע שר הבריאות בעד שירותים רפואיים לכל המבוטחים הלוקים במחלות קשות; הניכוי האמור והעברת הסכום שנוכה למשרד הבריאות יהיו במועדים ובדרך שיקבע שר הבריאות בהסכמת שר העבודה והרווחה16 .

(ג) משרד הבריאות יעביר לקופות החולים את הסכומים שייקבעו כאמור לפי מספר החברים הלוקים במחלות הקשות, בכל קופת חולים.

(1) בית חולים ממשלתי כללי, לרבות פעילות המתבצעת בו בידי תאגיד בריאות, כהגדרתו בסעיף 21 לחוק יסודות התקציב, התשמ"ה-1985;

(ב) שר הבריאות ושר האוצר, באישור ועדת הכספים של הכנסת, רשאים לקבוע, בצו, את היקף ההוצאה המרבית שרשאית להוציא כל קופת חולים, מדי שנה, ממקורות המימון המפורטים בסעיף 13, לצורך רכישת שירותי אשפוז מכלל בתי החולים הכלליים הפרטיים; היקף ההוצאה המרבית כאמור לא יפחת מהיקף ההוצאה שהוציאה בפועל קופת החולים בעד רכישת שירותי אשפוז בבתי חולים כלליים פרטיים בשנת 2007; בסעיף קטן זה, "היקף ההוצאה המרבית" - שיעור מסך ההוצאה של כל קופת חולים בבתי חולים ציבוריים כלליים, בעד שירותי אשפוז.

(ג) צו לפי סעיף קטן (ב) יעמוד בתוקפו, בכל פעם, לתקופה שלא תעלה על שנתיים.

שירותי בריאות הניתנים לפי חוק זה במקצוע בריאות יינתנו על ידי בעל תעודה במקצוע הבריאות; לעניין זה, "בעל תעודה במקצוע בריאות" ו"מקצוע בריאות" - כהגדרתם בחוק הסדרת העיסוק במקצועות הבריאות, התשס"ח-2008.

קופת חולים או בית מרקחת המספק תכשיר מרשם למבוטח מטעם קופת חולים, יספקו למבוטח תכשיר מרשם המשווק בישראל, באריזה שבה כמות הקרובה ביותר לכמות התכשיר הרשומה במרשם, באופן שיימנע תשלום יתר של המבוטח בהשתתפות העצמית; בסעיף זה, "בית מרקחת" ו "תכשיר מרשם" - כהגדרתם בפקודת הרוקחים [נוסח חדש], התשמ"א-1981.

"מרשם אלקטרוני" - מרשם כמשמעותו בפקודת הרוקחים, החתום בידי מי שמוסמך לכך לפי סעיף 26 לפקודה האמורה, שהוא מסר אלקטרוני החתום בחתימה אלקטרונית מאובטחת; לעניין זה, "חתימה אלקטרונית מאובטחת" ו"מסר אלקטרוני" - כהגדרתם בחוק חתימה אלקטרונית, התשס"א-2001;

(ב) הגישה של בית מרקחת למערכת הממוחשבת כאמור בסעיף קטן (א) תהיה רק למידע על תכשירי מרשם שטרם נופקו, בכפוף לכך שהמבוטח הציג כרטיס חבר של קופת החולים, ובאופן שימזער, ככל האפשר ובשים לב לחלופות טכנולוגיות מקובלות, את הסיכון לפגיעה בפרטיותו של המבוטח.

(ג) רוקח שניפק תכשיר מרשם שניתן במרשם אלקטרוני, ידווח על כך לקופת החולים באמצעות המערכת הממוחשבת כאמור בסעיף קטן (א).

(ד) לא יעביר אדם מידע או נתונים על מידע שהגיע אליו לפי סעיף זה, לא יעיין בהם בלא זכות גישה ולא יעשה בהם כל שימוש אלא לשם ניפוק תכשיר מרשם למבוטח ובהתאם להוראות לפי פקודת הרוקחים ובהיקף הנדרש לשם כך.

(ה) רוקח אחראי בבית המרקחת שקיבל גישה למערכת ממוחשבת של קופת חולים יודיע לקופת החולים על פריצה למערכת או שימוש לא מורשה בה מיד כשנודע לו על כך.

(ו) (1) קופת חולים רשאית לגבות מבית מרקחת תשלום בסכום סביר בעד קבלת גישה למערכת הממוחשבת שלה, ויכול שהגבייה תיעשה באמצעות מי שקופת החולים התקשרה עמו לעניין מתן הגישה כאמור.

(2) לא ייגבה מבית מרקחת שאינו בהסדר עם קופת החולים תשלום כאמור בפסקה (1) בסכום העולה על הסכום שייגבה מבית מרקחת שבהסדר עמה.

(3) שר הבריאות, בהסכמת שר האוצר, רשאי לקבוע סכום מרבי לתשלום כאמור בסעיף קטן זה אם סבר כי הדבר נדרש כדי למנוע פגיעה ביכולתם של בתי המרקחת לקבל גישה למערכת הממוחשבת של קופת החולים.

(ז) אין בהוראות סעיף קטן (א) כדי לחייב קופת חולים לתת שירותים למבוטח בה באמצעות בית מרקחת שאין לו הסדר עמה או כדי לזכות את המבוטח בהטבה לעניין תשלום בעבור תכשיר המרשם בבית מרקחת כאמור; לעניין זה, "הטבה" - פטור מתשלום או הנחה, לפי כל דין, הוראת מינהל או לפי הסכם בין קופת חולים ובין גוף אחר.

(ח) אין בהוראות סעיף זה כדי למנוע מסירת מידע אחר בין קופת חולים ובין בית מרקחת המותרת לפי כל דין.

(ב) מידע שהועבר לקופת החולים לפי חוק ניוד מידע רפואי, התשפ"ד-2024, יוצג כאמור בסעיף קטן (א), ובלבד שהועבר למטרת הצגתו, והכול בהתאם לרשימת מקורות המידע המנוהלת לגבי המבוטח במערכת לניהול הרשאות הגישה כאמור בסעיף 17(ב) לחוק האמור.

קופת חולים או נותן שירותים, שנתנו שירותי בריאות למי שחלה או למי שנפגע ממזיק זכאים להיפרע את הטבת הנזק מהמזיק או ממבטחו או מכל אדם אחר, בשל חבותם לפי כל דין או לפי כל חוזה ביטוח, בסכום ההוצאות אשר הוציאו בפועל למתן שירותי הבריאות למי שנפגע או שחלה כאמור; לענין סעיף זה ולענין חוק לתיקון דיני הנזיקין האזרחיים (הטבת נזקי גוף), התשכ"ד-1964, "מזיק" - למעט קופת חולים או נותן שירותים.

(ג) בסעיף זה, "נותן שירותים" - לרבות בעל מקצוע רפואי או פארה רפואי, ובלבד שקיבל רשיון או הכרה במעמד מן המנהל או שהוא בעל תעודה לפי חוק הסדרת העיסוק במקצועות הבריאות, התשס"ח-2008.

מועצת קופת החולים, ובתאגיד ייעודי - דירקטוריון התאגיד הייעודי, ימנו אחראי לבירור תלונות החברים, אשר יצביע על ליקויים שיתגלו בקופת החולים או בתאגיד הייעודי, לפי העניין, וימליץ המלצות לתיקונם; לאחראי יהיו הסמכויות של מבקר פנימי לפי חוק הביקורת הפנימית, התשנ"ב-1992, ככל שלא נקבעו סמכויותיו בתקנון קופת החולים או בתקנון התאגיד הייעודי, לפי העניין.

(א) בסעיף זה ובסעיף 29א, "חזקה", "רכישה, "שליטה", אמצעי שליטה" ו"בעל ענין" - כמשמעותם בחוק ניירות ערך, התשכ"ח-1968.

(ב) קופת חולים לא תחזיק ולא תרכוש אמצעי שליטה בשיעור כלשהו בתאגיד אחר, בין שהוא רשום ובין שאינו רשום, ולא תהיה בעל ענין בו, במישרין או בעקיפין, ולא תתקשר במטרה ליצור מיזם, אלא אם כן נתקיימו כל אלה:

(1) פעילות התאגיד האחר או המיזם (להלן - התאגיד האחר), היא בתחום הבריאות בלבד;

(2) מתקיים אחד מאלה:

(א) אמצעי השליטה של הקופה הם בשיעור של 20% לפחות מכל סוג של אמצעי שליטה;

(ב) אמצעי השליטה של הקופה הם בשיעור נמוך מ-20% והתאגיד האחר הוא חברה שמטרתה להוביל, על בסיס רעיון טכנולוגי חדשני, לפיתוח של מוצר או תהליך חדשני, שיש להם שימוש מסחרי או שהתאגיד האחר הוא מרכז ליזמות טכנולוגית שמטרתו לקדם פיתוח של רעיונות טכנולוגיים חדשניים באמצעות הקמת חברות כאמור, והכול ובלבד שלקופת החולים מעורבות מהותית בגיבוש או בפיתוח הרעיון הטכנולוגי שביסוד פעילות התאגיד האחר (להלן - תאגיד לפיתוח רעיון טכנולוגי);

(3) ניתן לכך היתר מראש מאת שר הבריאות ושר האוצר.

(ב1) על אף האמור בסעיף קטן (ב), קופת חולים רשאית להחזיק או לרכוש אמצעי שליטה בתאגיד אחר אף אם פעילותו אינה בתחום הבריאות, ובלבד שעיסוקו של התאגיד האחר הוא אספקת שירותי עזר משקיים בתחומי הפעילות של קופת חולים לפי חוק זה או בתחומי הפעילות של בתי חולים, והתקיימו כל אלה:

(1) קופת החולים מחזיקה במלוא אמצעי השליטה בתאגיד האחר, ואולם רשאים שר הבריאות ושר האוצר לקבוע בהיתר לפי פסקה (3) כי הקופה תחזיק בחלק מאמצעי השליטה בתאגיד האחר, ובלבד שהקופה תהיה בעלת השליטה באותו תאגיד;

(2) עיקר פעילות התאגיד האחר הוא אספקת שירותי עזר משקיים לאותה קופה או לבתי חולים שבבעלותה, ורשאים שר הבריאות ושר האוצר לקבוע בהיתר לפי פסקה (3) כי כל פעילותו של התאגיד האחר תהיה אספקת שירותי עזר משקיים לקופת החולים או לבתי חולים שבבעלותה;

(3) ניתן לכך היתר מראש מאת שר הבריאות ושר האוצר.

(ג) בבוא שר הבריאות ושר האוצר לדון בבקשה למתן היתר לפי סעיפים קטנים (ב) ו–(ב1) ישקלו, בין היתר, אם ברכישה או בהחזקה של אמצעי שליטה בתאגיד האחר -

(1) יש כדי לקדם את מטרות קופת החולים לפי חוק זה ואת מתן השירותים לחבריה;

(2) אין משום הטלת מחויבות על קופת החולים העשויה לסכל את מתן שירותי הבריאות לפי החוק או לפגוע ביכולתה לפעול באיזון תקציבי בהתאם להוראות סעיף 32;

(3) אין כדי לפגוע בדרך אחרת במטרה ממטרות חוק זה.

(ג1) שר הבריאות ושר האוצר רשאים לקבוע, בהיתר לפי סעיפים קטנים (ב) ו–(ב1), תנאים; חדל להתקיים תנאי מהתנאים לפי סעיף זה או תנאי שנקבע בהיתר, יפוג תוקף ההיתר בתום פרק הזמן שקבעו; פרק הזמן ייקבע לאחר שנתנו השרים לקופה הזדמנות להשמיע את טענותיה.

(ד) רכשה או החזיקה קופת החולים אמצעי שליטה בתאגיד אחר ללא היתר לפי סעיף זה או לאחר שפג תוקפו של היתר כאמור בסעיף קטן (ג1), יורו שר הבריאות ושר האוצר לקופת החולים למכור את אמצעי השליטה בתאגיד האחר בתוך המועד שיקבע; לא מילאה קופת החולים אחר הוראת המכירה, רשאי היועץ המשפטי לממשלה לפנות לבית המשפט המחוזי בירושלים בבקשה שיתן צו למכירת אמצעי השליטה כאמור, לרבות על ידי אדם מיוחד שיתמנה לשם כך; על פעילותו של אותו אדם יחולו הוראות פקודת החברות [נוסח חדש], התשמ"ג-1983, לענין פעילות כונס נכסים.

(ה) הוראות סעיפים קטנים (ב), (ב1) ו-(ג) יחולו גם על התאגיד האחר בשינויים המחויבים; לא מילא התאגיד האחר אחר הוראות אלה, רשאי שר הבריאות להורות לקופת החולים למכור את אמצעי השליטה שהיא מחזיקה בתאגיד האחר כאמור בסעיף קטן (ד).

(3) כללים ותנאים להקמת תשתיות למתן שירותי בריאות לפי חוק זה, דרך כלל או לסוגים, וכן הסדרים בדבר דרכי רכישת שירותי תשתית ושירותי בריאות בין הקופות לבין עצמן, כמתחייב מקיומן של תשתיות משותפות לפי הכללים האמורים, לרבות לענין קביעת מחירים בכפוף לאמור בסעיף קטן (ג); לענין כללים לפי פסקה זו רשאי השר להתחשב בין היתר, גם בגודל האוכלוסיה בישוב ובהרכבה, במספר המרפאות הפועלות בו, ובהשפעה העשויה להיות לתוספת התשתיות על היקף ההוצאה הציבורית לבריאות; בסעיף זה, "תשתיות" - ציוד ומבנים לרבות מרפאות כהגדרן בסעיף 34 לפקודת בריאות העם, 1940 הדרושים למתן שירותי הבריאות לפי חוק זה;

(4) עסקאות בין הקופה לתאגיד קשור או עם בעל ענין; לענין זה -

"בעל ענין" - כמשמעותו בחוק ניירות ערך, התשכ"ח-1968;

(ג) (1) קופת חולים המפעילה מרפאה ביישוב שאוכלוסייתו אינה עולה על 10,000 תושבים, תיתן במרפאה שירות רפואי גם לחברי קופת חולים אחרת שאינה מפעילה מרפאה באותו יישוב, באופן שוויוני, בכפוף לסל השירותים והתשלומים של הקופה שבה הם חברים; בסעיף קטן זה -

(2) שר הבריאות, באישור ועדת הבריאות של הכנסת, יקבע הוראות לענין מתן שירות רפואי לפי סעיף זה ולענין כללי ההתחשבנות בין הקופות.

קופת החולים היא גוף מבוקר כמשמעותו בסעיף 9(6) לחוק מבקר המדינה, התשי"ח-1958 [נוסח משולב].

(ז) לועדה הבודקת יהיו הסמכויות המוקנות למבקר פנימי לפי חוק הבקורת הפנימית, התשנ"ב-1992, וכן יהיו לה סמכויות לפי סעיפים 9 עד 11 לחוק ועדות חקירה, התשכ"ט-1968.

(ז1) על חשב מלווה שהתמנה לפי סעיף זה יחולו, בשינויים המחויבים, ההוראות החלות על חשב מלווה לפי חוק זה.

(ח) עם מתן הודעה על ביטול הכרה בקופת חולים, יקבע שר הבריאות הסדרים שיבטיחו את המשך מתן שירותי הבריאות לחברי קופת החולים ורישומם בקופות חולים אחרות, ובכלל זה את החובה של קופת חולים להעביר את הרשומות הרפואיות למי שהוא יקבע; כן רשאי הוא למנות מנהל מטעמו לביצוע ההסדרים.

(ב) הודעה על מינוי חשב מלווה לפי סעיף זה ועל עיקרי סמכויותיו לפי חוק זה תפורסם ברשומות ובשני עיתונים יומיים, שכל אחד מהם הוא עיתון נפוץ כמשמעותו בסעיף 1א לחוק התכנון והבניה, התשכ"ה-1965.

היועץ המשפטי לממשלה רשאי, לבקשת שר הבריאות, לתבוע בשם קופת חולים, חבר דירקטוריון או נושא משרה אחר בשל נזק שנגרם לקופת ממעשה או ממחדל בניגוד לחובותיו כלפיה על פי דין; לענין זה, "נושא משרה" - כמשמעותו בסעיף 96כד לפקודת החברות.

קופת חולים שחוסלה או פורקה על פי כל דין, יהפכו נכסיה, לאחר כיסוי חובותיה, להקדש ציבורי כמשמעותו בחוק הנאמנות, התשל"ט-1979, שמטרתו מתן שירותי בריאות לתושבי המדינה והם ינוהלו בידי הנאמן הציבורי שמונה לפי סעיף 36 לחוק האמור כל עוד לא מינה בית המשפט נאמן אחר.

(ד1) המוסד רשאי להעביר לחברה כהגדרתה בחוק הדואר, התשמ"ו-1986 (בסעיף זה - חוק הדואר), בנותנה שירותים לפי סעיף 88א לאותו חוק או לגוף שייקבע לפי סעיף 4א, מידע הדרוש לו לביצוע תפקידיו לפי הסעיף האמור.

(ה) המוסד רשאי להעביר למנהל או למי שהוסמך על ידו, לפי דרישתם, מידע המצוי ברשות המוסד והדרוש למשרד הבריאות לביצוע תפקידיו לפי חוק זה.

(ו) משרד הבריאות וכן החברה כהגדרתה בחוק הדואר, בנותנה שירותים לפי סעיף 88א לאותו חוק או גוף אחר שייקבע לפי סעיף 4א רשאים להעביר למוסד לפי דרישתו את כל הנתונים לצורך ביצוע תפקידיו לפי חוק זה.

"בעל רישום" - מי שקיבל תעודת רישום של תכשיר בפנקס לפי פקודת הרוקחים [נוסח חדש], התשמ"א-1981 (בחוק זה - פקודת הרוקחים);

(א) שר הבריאות ימנה, באישור הממשלה ובאישור מועצת הבריאות, נציב שתפקידו לטפל בקבילות הציבור (להלן - הנציב); על מינוי הנציב תחול הוראת סעיף 23 לחוק שירות המדינה (מינויים), התשי"ט-1959.

(ב) תקופת כהונתו של הנציב תהיה חמש שנים מיום המינוי, וניתן למנותו לתקופת כהונה נוספת של חמש שנים.

(א) הסמכויות הנתונות לנציב תלונות הציבור בסעיפים 41, 42, 43 ו–45 לחוק מבקר המדינה, התשי"ח-1958 [נוסח משולב], יהיו נתונות גם לנציב, בשינויים המחויבים.

(ב) הנציב ידווח למנהל על תוצאות הבירור של כל תלונה.

(ג) הנציב רשאי להמליץ לכל גורם מוסמך לנקוט אמצעים מתאימים נגד מי שהוגשה עליו תלונה.

(ד) הנציב רשאי להשתתף בישיבות מועצת הבריאות ולבקש ממנה כל חומר הקשור לעבודת המועצה כפי שיראה לנכון.

(ה) אין בסמכויות הנציב לפי פרק זה כדי לגרוע מסמכויותיו ומתפקידיו של נציב תלונות הציבור לפי חוק מבקר המדינה, התשי"ח-1958 [נוסח משולב].

(א) מי שעשה ביודעין אחד מאלה, דינו - מאסר שנה או קנס כאמור בסעיף 61(א)(4) לחוק העונשין, התשל"ז-1977 (להלן - חוק העונשין), ואם הוא תאגיד - כפל הקנס האמור:

(1) סירב לרשום תושב שביקש להירשם בקופת החולים, הגביל את הרישום או התנה אותו בתנאי או בתשלום כלשהו, בניגוד לאמור בסעיף 4(ג);

(1א) ביקש ממועמד לעבודה פרטים לגבי זהות קופת החולים שאליה הוא שייך, בניגוד להוראות סעיף 4(ד)(1) או התנה עבודה בתנאי כלשהו הקשור להשתייכות לקופת חולים מסויימת, או חייב עובד להירשם בקופת חולים מסויימת, בניגוד להוראות סעיף 4(ד)(2);

(2) גבה דמי ביטוח בריאות או כל תשלום אחר עבור שירותי הבריאות או עבור ביטוח משלים, שלא כפי שנקבע בסעיפים 7, 8 ו–10, או בניגוד להוראות סעיף 13(ב)(1);

(3) לא שילם דמי ביטוח בריאות עבור עובדו כפי שנקבע בסעיף 14(ב)(1);

(4) קיבל כספים ממקורות המימון כאמור בסעיף 13 והשתמש בתקבולים למטרה שאינה אחת המטרות המפורטות בסעיף 20;

(5) היה אחראי למתן שירותי בריאות לפי חוק זה ולא נתנם למי שזכאי להם לפי חוק זה או הפלה בין זכאים במתן שירותים כאמור;

(5א) החזיק אמצעי שליטה בתאגיד ייעודי או שלט בתאגיד ייעודי, בלי שהיה בידו היתר, בניגוד להוראות סעיף 32ד(א);

(5ב) העביר אמצעי שליטה בתאגיד ייעודי, אם היה בכך כדי להביא להפרה של הוראות סעיף 32ד או של הוראות היתר לפי סעיף 32ד, או ביודעו שהנעבר זקוק להיתר ואין בידו היתר, בניגוד להוראות סעיף 32ד(ה);

(6) לא מסר למנהל או למי שהמנהל הסמיכו לכך, ידיעה, מסמך או הסבר שברשותו אשר נדרש למסרם לפי סעיף 36;

(7) לא מסר למוסד או למשרד הבריאות מידע שחייב למוסרו לפי סעיף 40;

(8) לא שמר על סודיות מידע שהגיע אליו לפי חוק זה, עשה בו שימוש או גילה אותו לאחר שלא במידה הנדרשת לביצוע הוראות חוק זה;

(9) לא ניהל חשבונות או רשומות, או לא קיים חובת הדיווח, הכל כפי שקבע שר הבריאות לפי סעיפים 10(ג), 34 או 35, לפי הענין;

(10) לא פעל בהתאם להוראות סעיף 37ג.

(א1) מי שביודעין לא מסר דיווח על תרומות בהתאם להוראות סעיף 40א(א) עד (ג), דינו - קנס כאמור בסעיף 61(א)(2) לחוק העונשין, ואם הוא תאגיד - כפל הקנס האמור.

(ב) מי שעשה ביודעין אחד מאלה, דינו - קנס:

(1) (נמחק);

(2) לא שילם דמי ביטוח בריאות כפי שנקבע בסעיף 14(ב)(2) עד 14(ו);

(3) הפר חובתו לפרסם מידע או להעמידו לרשותו של חבר, כפי שנקבע בסעיף 26(ה).

(4) הפר הוראות סעיפים 29 ו-29א או הפר הוראה שניתנה לפי סעיף 10(ז) ו-32(א1).

(ג) נעברה עבירה לפי סעיף זה בידי תאגיד, יואשם בה גם כל אדם אשר בשעת ביצוע העבירה היה בו מנהל פעיל או שותף, למעט שותף מוגבל, או עובד מינהלי בכיר האחראי למעשה נושא העבירה, אלא אם כן הוכיח שניים אלה:

(1) שהעבירה נעברה שלא בידיעתו;

(2) שהוא נקט את כל האמצעים הסבירים למנוע את ביצוע העבירה.

(2) שני חברים מקרב עובדי משרד העבודה והרווחה, ושני חברים מקרב עובדי המוסד לביטוח לאומי, שימנה שר העבודה והרווחה17 ;

(3) חבר אחד שימנה שר האוצר מקרב עובדי משרד האוצר;

(4) חבר אחד שימנה שר המשפטים מקרב עובדי משרד המשפטים;

(5) קצין רפואה ראשי בצבא-הגנה-לישראל או נציגו;

(6) חמישה מומחים מתחומי הרפואה, המינהל, הכלכלה, האתיקה הרפואית ומדעי החברה שימנה שר הבריאות;

(7) עשרה נציגים של קופות חולים בחלוקה לפי מפתח יחסי שיקבע שר הבריאות בהתחשב במספר החברים בכל קופת חולים;

(8) שני נציגים של ההסתדרות הרפואית הישראלית;

(9) נציג אחד של ההסתדרות לרפואת שיניים בישראל;

(10) נציג אחד של הסתדרות הרוקחים;

(11) שני נציגים של ארגון האחים והאחיות;

(12) נציג אחד של הארגונים הפארה-רפואיים;

(13) נציג אחד של ארגון העובדים הסוציאליים;

(14) נציג אחד של הדיקנים של בתי הספר לרפואה המוכרים בישראל;

(15) נציג אחד של ארגון יציג של עובדים;

(16) נציג אחד של ארגוני מעסיקים;

(17) נציג אחד של מרכז השלטון המקומי;

(18) נציג אחד של ארגון המועצות האזוריות;

(19) חבר אחד שימנה שר הבריאות מקרב מנהלי בתי חולים שהבעלות בהם היא ברובה פרטית;

(20) שני חברים שימנה שר הבריאות מקרב מועמדים שיציעו ארגוני החולים;

(21) נציג אחד שימנה שר הבריאות מתוך רשימת המומלצים שתוגש בידי מועצת הפסיכולוגים והסתדרות הפסיכולוגים.

(ב) בהרכב החברים שימונו מקרב עובדי הממשלה יהיה ייצוג לשני המינים בלפחות רבע מכלל ההרכב, בהרכב הנציגים של גוף המיוצג בידי שלושה ומעלה יהיה ייצוג לשני מינים.

(ג) שר המשפטים, בהתייעצות עם שר הבריאות ושר העבודה והרווחה18 , רשאי לקבוע בתקנות מועדים להגשת תובענות וערעורים לענין סעיף קטן (ב).

(א) חוק זה לא יחול על חייל בשירות סדיר כמשמעותו בפסקה (1) של הגדרת "חייל" בסעיף 1 לחוק השיפוט הצבאי, התשט"ו-1955 ((להלן - החייל), במשך תקופת שירותו, למעט חייל בשירות חובה בתקופת שירות ללא תשלום.

(ב) חייל יהיה זכאי לשירותי בריאות מחיל הרפואה של צבא-הגנה-לישראל או מי שפועל מטעמו.

(ג) מי שחדל לחלוטין או לשעה מלהיות חייל מכל סיבה שהיא, יהיה זכאי לשירותי בריאות לפי חוק זה, מהמועד שבו חדל להיות חייל, ויחולו עליו כל החובות הקבועות בחוק.

(ד) שר הבריאות רשאי, בהתייעצות עם שר הבטחון ושר העבודה והרווחה18 , לקבוע הסדרים לגבי בן-הזוג והילדים הקטינים של חייל, בדבר רישום בקופת חולים ומתן שירותי בריאות, וכן בדבר שיעור דמי ביטוח בריאות ודרכי גבייתם, ופטורים מתשלומים לשירותי הבריאות.

(ה) שר הבריאות רשאי, בהתייעצות עם שר העבודה והרווחה19 , ובהסכמת שר הבטחון ושר האוצר, לקבוע הסדרים לגבי חייל כמשמעותו בסעיף 1 לחוק השיפוט הצבאי, התשט"ו-1955, בדבר רישום בקופת חולים, דרך מתן שירותי הבריאות וכן בדבר שיעור דמי ביטוח בריאות, דרכי גבייתם, פטורים מתשלומים והסדרי תשלום אחרים ובלבד ששיעור דמי ביטוח בריאות מהשכר המשולם לחייל, המשרת בשירות סדיר לפי התחייבות לשירות קבע, יהיה זהה לשיעור המשתלם בעד עובד לפי הוראות סעיף 14(ב)(1); תקנות לפי סעיף קטן זה יובאו לאישור ועדת הבריאות של הכנסת תוך שנתיים מיום תחילתו של חוק זה.

(א) למבוטח המתגורר במעון, כמשמעותו בחוק הפיקוח על מעונות התשכ"ה-1965, או במעון נעול כמשמעותו בחוק הנוער (שפיטה, ענישה ודרכי טיפול), התשל"א-1971;

(ב) למבוטח המאושפז בבית חולים לחולי נפש כמשמעותו בחוק טיפול בחולי נפש, התשנ"א-1991;

(ג) למבוטח שנתמנה לו אפוטרופוס או שנמצא במשמורתו של אדם אחר על פי כל דין;

(ד) למי שנמצא בישראל ואינו מבוטח לפי חוק זה בהיקף ובתנאים שיקבע;

(ה) לאסיר או לעציר;

(2) לביצוע הסכמים שנעשו בין ישראל ובין מדינת חוץ בעניני ביטוח בריאות;

(3) בדבר הכרה, על בסיס הדדי, בשירותי בריאות הניתנים מחוץ לישראל.

(ב) הסדרים לפי סעיף קטן (א) פסקה (1)(א), (ג) ו-(ד) ופסקאות (2) ו-(3) ייקבעו באישור שר העבודה והרווחה19 ; הסדרים לפי סעיף קטן (א)(1)(ד) ייקבעו גם באישור שר האוצר.

(1) (נמחק);

(2) למנויים בסעיף 56(א)(1);

(3) (נמחק).

(2) תקופה שקדמה למועד שבו נעשה לראשונה לעולה לפי חוק השבות;

(ב) מי שהיה תושב, במועד שקדם לתקופת היעדרות, לא יהיה זכאי לשירותי בריאות לפי חוק זה, למשך תקופה של חודש כנגד כל שנת היעדרות שבתקופת ההיעדרות, ובלבד שהתקופה לא תעלה על שישה חודשים (להלן - תקופת המתנה). לענין סעיף קטן זה, "חודש" - תקופה של 25 ימי שהייה רצופים בישראל של אדם במהלך שנה שהיא אינה שנת היעדרות של אותו אדם או תקופה קצרה יותר של ימי שהייה כאמור, שקבע המוסד לגבי אדם מסוים, אם אותו אדם הוכיח למוסד כי בשל עיסוקו קיימות נסיבות מיוחדות המצדיקות את קיצור התקופה או אם הוכיח למוסד כי בשל טיפולים רפואיים שהוא נזקק להם, הוא שהה מחוץ לישראל.

(ב1) היה אדם חייב בתקופת המתנה, ימסור על כך המוסד הודעה לקופת החולים שבה הוא רשום; בהודעה תפורט תקופת ההמתנה הנדרשת ממנו.

(ב2) המוסד יעדכן את קופת החולים לגבי שינויים בתקופת ההמתנה הנדרשת מאדם בהתאם למשך היעדרותו.

(ב3) אדם שהשלים תקופת המתנה יהיה זכאי לקבל שירותי בריאות לפי חוק זה, מתום אותה תקופה, ובלבד שעד אותו מועד לא נצברה לגביו שנת היעדרות נוספת; המוסד ייתן הודעה לקופת החולים שבה רשום האדם כי אותו אדם סיים את תקופת ההמתנה הנדרשת ממנו.

(ב4) מצא המוסד לגבי אדם כי תקופת ההמתנה הושלמה כאמור בסעיף קטן (ב3) בשנה שנתברר כי היא, לגביו, תקופת היעדרות, יודיע על כך המוסד לקופת החולים שבה רשום אותו אדם; מהיום שקופת החולים קיבלה את ההודעה תיפסק זכאותו של אותו אדם לשירותי בריאות לפי חוק זה, כל עוד לא השלים את תקופת ההמתנה הנדרשת ממנו לגבי מלוא תקופת היעדרותו, וההודעה לפי סעיף קטן (ב3) - בטלה;

(ג) מי שחלה לגביו תקופת המתנה והמוסד קבע לגביו, לפי הוראות סעיף 3א, כי מועד תחילת התושבות קדם למועד מתן הודעת המוסד -

(1) התקופה שממועד תחילת התושבות ועד ליום שבו ניתנה לו הודעת המוסד, תובא במנין תקופת ההמתנה;

(2) הוראות סעיף 3א(ה)(2) ו-(3) לא יחולו לגבי תקופת ההמתנה.

(ד) (1) בסעיף זה -

(2) אדם החייב בתקופת המתנה לפי סעיף זה רשאי לשלם למוסד, חרף תקופת ההמתנה, תשלום מיוחד לפי הוראות סעיף זה באחת הדרכים האלה (להלן - תקופת התשלום):

(א) במספר תשלומים חודשיים שווים ורצופים שאינו עולה על שישה בהתאם לבקשת המבוטח;

(ב) בתשלום חד פעמי;

(3) שילם אדם תשלום מיוחד, לא יהיה חייב בתקופת המתנה מיום תום תקופת התשלום ועד ליום שבו נוצרה לגביו תקופת היעדרות נוספת, ובלבד שלא היה קיים לגביו, לגבי תקופת התשלום, חוב בעד התשלום המיוחד שהפיגור בתשלומו עולה על שלושה חודשים; ואולם, בתקופה שתחילתה ביום פירעון מלוא התשלום המיוחד וסיומה בתום תקופת ההמתנה שהיה חייב בה אילולא שילם את התשלום המיוחד, לא יהיה זכאי אותו אדם לשירותי בריאות לפי הוראות סעיף 11, וכן לשירותי בריאות המנויים בפרט 6(ד) לתוספת השנייה;

(4) שילם אדם תשלום מיוחד לפי סעיף קטן זה, ימסור המוסד הודעה על כך לקופת החולים שבה הוא רשום;

(5) החל אדם לשלם תשלום מיוחד לפי פסקה (2), ונוצר לגביו, לגבי תקופת התשלום, חוב בעד התשלום המיוחד שהפיגור בתשלומו עולה על שלושה חודשים, לא יהיה זכאי לכל זכות הנתונה בפסקה האמורה למי ששילם תשלום מיוחד במהלך תקופת תשלום מלאה, והוא יהיה זכאי להחזר הסכומים ששילם.

(ד1) השלים אדם את תקופת ההמתנה החלה לגביו לפי הוראות סעיף קטן (ב), או שילם תשלום מיוחד חלף תקופת ההמתנה לפי הוראות סעיף קטן (ד), והמוסד לא נתן על כך הודעה לקופת החולים שבה רשום האדם לפי הוראות סעיף קטן (ב3) או (ד)(4), לפי הענין, זכאי אותו אדם להחזר בשל תשלום ששילם תמורת שירותי בריאות שניתנו לו בישראל בתקופה שמתום תקופת ההמתנה או תקופת התשלום, לפי הענין, ועד למועד מתן ההודעה כאמור, לפי הכללים והתנאים שנקבעו לפי סעיף 3א(ה)(3)(א) ובסכום שתקבע הוועדה שמונתה לפי אותו סעיף, ובלבד שאותו אדם היה זכאי לקבל את שירותי הבריאות האמורים מקופת החולים; קבעה הוועדה את זכאותו של אדם להחזר כאמור, ינכה המוסד את הסכום שקבעה הוועדה מהסכומים שגבה כדמי ביטוח בריאות, וישלמם לאותו אדם בהתאם להוראות ובמועדים שנקבעו לפי סעיף 3א(ה)(3)(ג).

(ה) שר העבודה והרווחה21 , באישור שר הבריאות ושר האוצר, יקבע כללים, תנאים ומועדים לביצוע סעיף זה.

(ד) על אף האמור בסעיף קטן (א), שר העבודה והרווחה21 ממונה על ביצוע חוק זה בכל הנוגע לגביה, לחלוקה ולהעברה של הכספים שהמוסד קיבל ממקורות המימון המפורטים בסעיף 13(א), והוא רשאי להתקין תקנות לענין זה, בהסכמת שר הבריאות.

(ד) נתונים שהיו בידי המוסד ערב תחילתו של חוק זה לצורך ביצוע תפקידיו לפי חוק מס מקביל בדבר מספר הנפשות הזכאיות לטיפול בקופת חולים מסוימת ומועד תחילת הזכאות, יהוו ראיה לכאורה בדבר -

(1) זכאות לקבלת שירותי בריאות באותה קופת חולים ביום תחילתו של חוק זה;

(2) מנין תקופת השנה לפי סעיף 5(ב);

(3) מועדי הרישום בקופת החולים לענין סעיף קטן (ב).

(ה) המוסד יערוך את החישוב הראשון של השיעור מהסכום לחלוקה לכל קופת חולים לפי סעיף 18(ב) לפי הנתונים שהיו בידיו ערב תחילתו של החוק לצורך ביצוע תפקידיו לפי חוק מס מקביל והוא יחלק את תקבולי המס המקביל שיתקבלו בחודש ינואר 1995, בין קופות החולים לפי סעיף 6 לחוק מס מקביל, כנוסחו ערב תחילתו של החוק.

(ו) שר הבריאות, בהסכמת שר העבודה והרווחה22 , יקבע כללים בדבר מתן הודעה לתושב על רישומו או רישום ילדו הקטין לפי סעיף זה ומועד כניסת הרישום כאמור לתוקף.

(ז) הרואה עצמו נפגע מקביעה בדבר רישום בקופת חולים לפי סעיף זה, רשאי בתנאים שייקבעו בתקנות, להשיג עליה לפני המנהל או מי שהוא הסמיך לכך.