חדשות

הנתונים לגבי תוחלת החיים העולה בשנים האחרונות הם כמובן דבר חיובי ומשמח. לאותן בשורות טובות יש גם אספקטים אחרים שצריכים להכיר. משום שתוחלת החיים עולה, גדלה גם תקופת החיים המועדת לבעיות רפואיות המאפיינות את תקופת הזקנה. בעיות רבות כאלו גורמות לעליה ניכרת גם במצבים סיעודיים. מצבים אלו דורשים לא רק טיפולים רפואיים, אלא גם עזרה בביצוע משימות היום יום הפשוטות ביותר. זה הופך את כל הטיפול בחולה סיעודי ליקר כאשר רוב ההוצאה מופנה לכוח אדם מקצועי וציוד רפואי או שיקומי מגוון.

למרות שמצבים סיעודיים זוכים לעזרה ומימון של המוסד לביטוח לאומי וקופות החולים, רבים עושים גם ביטוח פרטי בדיוק למצבים אלו. הביטוח הפרטי מאפשר כיסוי רחב יותר בהתאם כמובן לפוליסה הספציפית.

במאמר הזה נברר כיצד מתנהלים מול חברת הביטוח בכדי לקבל את אותם כספים במקרה ואנחנו או מי מיקירינו מגיעים למצב סיעודי.

הגשת תביעה לחברת הביטוח

הגשת תביעת ביטוח סיעודי יכולה להיות עניין מעט מסובך מכמה סיבות. ראשית, כאשר התביעה נדרשת, אנחנו נמצאים בתחילתה של תקופה לא קלה בחיינו בה אנחנו נדרשים להתמודדות אישית, או של מישהו קרוב לנו. הסיבה השנייה היא שחברות הביטוח מבקשות לבדוק טוב טוב כל מקרה של תביעה בכדי להגן על עצמן מתביעות יתר או אפילו נוכלות לשמה. דבר זה מביא לתהליך תביעה ארוך ומעט מייגע ולעיתים אף לחוסר אמון מצד חברת הביטוח, לפחות כתגובה ראשונה שלה.

עוד בטרם התביעה

לעיתים, חברות הביטוח יעלו בשלב כזה או אחר טענה לגבי חוסר מידע על מצבכם הבריאותי בטרם המצב הסיעודי. בכדי להתכונן לטענה זו, חשוב להעביר לחברת הביטוח בטרם התביעה, מסמך רפואי שמתאר בפירוט את מצבכם. וודאו שיש ברשותכם אישור על קבלת המסמך. בהרבה מקרים חברת הביטוח לא תטרח אפילו להתעמק באותו מסמך. מנגד, אי המצאות של מסמך כזה כמעט תמיד יבטיח שחברת הביטוח תנסה לטעון את טענת חוסר המידע.

הגשת המסמכים

כאשר אנו נדרשים להפעלת הביטוח הסיעודי, נצטרך לשלוח כמה מסמכים ואישורים:

●    דף מידע רפואי - מסמך זה ייכתב על ידי הרופא האישי שלכם שמכיר אתכם באופן הטוב ביותר. על המסמך לכלול את מצבכם הרפואי המדויק ומדוע הוא גורם לכם להיות סיעודיים.

●    שאלון הערכה תפקודית - זהו שאלון בו יוצגו לכם מגוון שאלות לגבי התפקוד היום יומי. חלק מהשאלות יכולות להיחשב מעט פולשניות. הסיבה לשאלות הללו היא שהן מהוות את הבסיס להערכה של המצב שלכם מבחינת תפקוד יום יומי. שימו לב שעל בסיס השאלון הזה נקבעת ההערכה התפקודית, אבל אין הדבר אומר שניתן להגזים או לסלף את מצבכם האמיתי. בדיקות שונות של חברת הביטוח יכולות להתרחש בעתיד ולא תרצו להיתפס על חוסר דיוקים או גרוע מכך.

●    טופס ויתור סודיות - זה נדרש לחברת הביטוח בכדי לפעול מול גורמים מקצועיים שונים. שימו לב שלעיתים ניתן להגביל את ויתור הסודיות לגופים ספציפיים ולא לתת אישור על ויתור סודיות גורף.

הגשת בקשה בשביל קרוב משפחה

לעיתים קרובות, אנחנו מגישים את הבקשה בשביל קרוב משפחה. אם לאותו קרוב מונה אפוטרופוס על ידי בית המשפט, יש להמציא את האישורים המתאימים מבית המשפט. במקרים רבים ישנו הסכם ייפוי כוח בו החולה ממנה את מי מטעמו לבצע בשמו פעולות ופניות. במקרה כזה חובה עלינו להגיש את ייפוי הכוח כאשר הוא חתום על ידי נוטריון מוסמך.

בקשת סיוע כספי

הבקשה לחברת הביטוח היא למעשה לטובת מימוש הזכויות הרפואיות וקבלת אותם כספים המגיעים לנו בגין התרחשות האירוע הביטוחי. חשוב לכלול בבקשה הוכחה לבעלות על חשבון הבנק שלנו או של מי שבשמו אנחנו מגישים את הבקשה. ניתן לצרף צילום צ'ק מבוטל או אפילו לצרף אישור ניהול חשבון שניתן לנו בסניף בו מתנהל החשבון.

יש לשים לב שאנחנו דורשים, ובעתיד גם מקבלים, את הפיצוי מיום תחילתו של המצב הסיעודי ולא מיום הבקשה או כל מועד אחר. לכל עיקוב שכזה יכולות להיות השלכות כספיות גדולות. אם קיימת בפוליסה תקופת המתנה, הרי שתאריך סוף התקופה הוא היום הקובע ממנו אנו צריכים לדרוש את התשלום.

המשך התהליך

כפי שציינו, תהליך אישור התביעה לא מסתיים בהגשה ראשונית של הטפסים. יש להתכונן לבקשות שונות שיגיעו מצד חברת הביטוח באופן כמעט ודאי. בקשות אלו יכללו:

●    אישורים רפואיים נוספים - חברת הביטוח תרצה בוודאי לקבל מידע יותר מעמיק ואולי אף תשובות פרטניות לתהיות שיעלו. את המידע יהיה עליכם להביא מרופאים מומחים שטיפלו בכם. חשוב לשתף את אותם רופאים בכך שאתם נמצאים בתהליך תביעה ושאלו אותם כיצד יוכלו לעזור לכם בפרטים הספציפיים של המקרה שלכם.

●    בדיקות רפואיות - ברוב המוחלט של המקרים תדרשו להגיע או לאפשר ביקור של רופא או איש צוות רפואי מוסמך אחר בשביל לאשר את המצב הסיעודי שלכם. חשוב לזכור שאדם זה מועסק על ידי חברת הביטוח. הוא יכול להיות אדיב אליכם ולמצבכם אבל בסופו של יום הוא נשלח בכדי לנסות ולמצוא בעיות בתביעה שלכם. היו קורקטיים עימו ואל תנדבו מידע עליו לא נשאלתם.

התמודדות עם דחיית הבקשה

במקרים רבים הבקשה שלנו נדחית במלואה או בחלקה. חשוב מאד להבין שדחייה כזאת היא דבר שכיח ולא לומר נואש. יש לחזור אל המסמכים הרפואיים ולבדוק התאמה בין מה שדווח על ידי הרופא הבודק מטעם חברת הביטוח לבין מצבכם לאשורו. במקרים רבים ישנם חוסר דיוקים רבים המצטברים לידי תמונה שונה שגורמת לדחיית הבקשה.

ישנם מקרים בהם תצטרכו לקבל עזרה מקצועית בשלב הזה בשביל למצות את המשך התביעה והגשת הערעור. בגדול תדעו שערעורים רבים מצליחים כן להפוך את ההחלטה. במידה והערעור שלכם לא יתקבל, תמיד קיימת אפשרות של הגשת תביעה בבית משפט. לצעד כזה אמנם יהיו השלכות כלכליות אבל הוא יכול להיות יעיל ואפילו לגרום לשינוי ההחלטה של חברת הביטוח עוד בטרם כניסה להליך המשפטי.

תביעות ביטוח סיעודי הן כמעט תמיד תהליך מייגע ומתיש. חשוב לזכור שזהו חלק מהעניין. חברות הביטוח לא מחלקות בקלות את כספי הפיצויים אפילו במקרים שהם לכאורה ברורים. לחברות הביטוח משתלם יותר לנסות ולא לשלם על ידי יצירת פרוצדורה ארוכה. אם תזכרו שכך הדבר, יקל עליכם להתמודד עם התהליך המתיש הזה ולזכות בסופו בכספים המגיעים לכם.