שלח לחבר
דף הבית > חדשות משפטיות > האם קופות החולים רשאיות לסרב לממן תרופה משיקול כספי בלבד?

חדשות

האם קופות החולים רשאיות לסרב לממן תרופה משיקול כספי בלבד?
האם קופות החולים רשאיות לסרב לממן תרופה משיקול כספי בלבד?
13/02/2018, ליאור שדמי שפיצר

קופת חולים מכבי סירבה לממן לילד בן 9 החולה במחלת ניוון שרירים נדירה תרופה חדשה שעלותה עומדת על 3 מיליון שקל בשנה. ביה"ד לעבודה ציין כי התרופה עתידה להירשם בקרוב בישראל והמבקש יוכל לקבלה דרך הביטוח המשלים, אולם עד אז מצבו עלול להידרדר ויהיה בלתי הפיך

ביה"ד האזורי לעבודה בתל אביב חייב את מכבי שירותי בריאות לממן לילד בן 9 החולה במחלת ניוונית נדירה תרופה שלא בסל הבריאות, לאחר שזו סירבה לממן אותה משיקולים כספיים. השופטת אריאלה גילצר כץ ציינה כי ייתכן שעד לרישום התרופה בארץ יתדרדר מצבו של המבקש ויהיה בלתי הפיך, והבהירה כי אין למתן הסעד הזמני השלכות רוחב תקציביות כבדות משקל.

לקבלת עדכוני חדשות, פסיקה וחקיקה ישירות למייל, לחץ כאן

המבקש בן ה-9 חולה בדושן, מחלה נוירומוסקולרית ניוונית נדירה, הגורמת לאי ספיקה נשימתית ולבבית ובסופו של דבר למות החולה. המחלה מתגלה בגיל שנתיים והאבחנה הסופית נעשית בגיל 5 שנים לערך. בגיל  8 – 11 מאבד החולה את יכולה ההליכה. בגיל 12 לערך הופכים החולים בדושן תלויים בכיסא גלגלים ולאחר מכן הם הופכים למרותקים למיטתם. בגיל ההתבגרות הסרעפת נחלשת והלב מאבד מכוחו והחולה נזקק לסיוע נשימתי. החולה בדושן שורד עד לגיל 30, לערך.

ילדים הנושאים מוטציה ספציפית שאינה זהה לזו של המבקש, זכאים לתרופה בשם טרנסלרנה שאינה במסגרת סל הבריאות אולם ניתנת במסגרת הביטוח המשלים של מכבי.

בשבוע שעבר אישר ה-FDA  תרופה בשם Exondys לטיפול בחולי דושן עם מוטציות גנטיות כדוגמת זו של המבקש, שמחירה עומד על שלושה מיליון שקל בשנה. הליך הרישום של התרופה טרם הסתיים, אך לאחר שתירשם כדין, יהיה המבקש זכאי לקבלה במסגרת הביטוח המשלים של מכבי.

אמו של המבקש פנתה לוועדת החריגים של הקופה בבקשה לאשר לבנה את התרופה, אולם הבקשה נדחתה בשל עלותה הגבוהה. זאת, חרף קביעתה של הוועדה שקיים אינטרס טיפולי לקבלת התרופה ואין חלופות טיפוליות.

האם עתרה בשם בנה לביה"ד לעבודה, בטענה כי שלילת קבלת התרופה בנימוק היחיד של עלותו הגבוהה של הטיפול היא פגם היורד לשורשו של עניין. לטענתה, קבוצת השייכות של המבקש מונה שני חברים בלבד וכי הוא חריג בגדר הקבוצה בשל גילו ובשל ההתדרדרות במצבו, שכן לידיעת המבקש החבר השני בקבוצת השייכות הוא צעיר יותר ומצבו על פי המבחנים טוב יותר. לכן אין השלכת רוחב לחולים אחרים החברים בקופה.

במכבי התנגדו לבקשה לסעד זמני בטענה כי אין מקום לדון בטענות זהות לתיק העיקרי, וכי מתן הסעד ייצור מצב בלתי הפיך שכן לא ניתן יהיה להשיב את הכספים ששולמו. עוד נטען כי בניגוד לטענת המבקש, בקבוצת השוויון יש 3-4 מטופלים, ומידי שנה מתווסף מטופל נוסף, כך שהיעתרות לבקשה תחייב את מכבי לממן לכל אותם חולים את התרופה.

השופטת אריאלה גילצר כץ קיבלה את הבקשה לסעד זמני והורתה למכבי לממן את הטיפול בתרופה.

השופטת התייחסה להצהרת בא כוחה של מכבי לפיה "אם התרופה היתה עולה רק 100 שקל, הילד היה מקבל את התרופה", והבהירה כי על פי פסיקת בית הדין הארצי לעבודה, ועדת חריגים חייבת להביא בחשבון שיקול תקציבי, אך הוא אינו שיקול בלעדי. על פי חוזר משרד הבריאות, קיימים מספר שיקולים שעל הוועדה לשקול, בהם מצב המבוטח, התפתחות מחלתו, האינטרס הטיפולי, עלות הטיפול, יעילות התרופה ומשמעות הרוחב הכלכלית של מתן התרופה לכלל המטופלים הנתונים באותו מצב.

במקרה זה, קבעה השופטת, אין מחלוקת כי על מנת למנוע את ההתדרדרות במצבו של המבקש, עליו ליטול את התרופה וכן אין מחלוקת באשר ליעילותה. השופטת הוסיפה כי התרופה עתידה להירשם בחודשים הקרובים ולכן בכל מקרה, מכבי תממן את הטיפול בה דרך הביטוח המשלים. אולם, יתכן כי בפרק הזמן שיחלוף יתדרדר חלילה מצבו של המבקש ויהיה בלתי הפיך. "עסקינן אכן בהצלת חיים, אשר בכוחנו לגרום להטבה במצבו של הילד החולה ולמנוע ממנו סבל וייסורים עתידיים", כתבה השופטת בהחלטתה, והבהירה כי העובדה שקיימים חולים בודדים במצב דומה, אין בה כדי להעלות או להוריד, שכן לא מדובר בהשלכת רוחב שיש לה השלכות תקציביות כבדות משקל.

 

חב"ר 19848-12-17

 

בנוסף אולי יעניין אותך
הרשמה לניוזלטר
באפשרותכם להירשם לניוזלטר תקדין ולהתעדכן באופן יומי בחדשות המשפטיות החמות ביותר, בתקצירי פסקי הדין החשובים ביותר שניתנו לאחרונה, בעידכוני החקיקה ובעוד מידע חשוב. כל שעליכם לעשות הוא להקליד את כתובת הדוא"ל שלכם ותקבלו את הניוזלטר לתיבת הדואר שלכם.
הרשם עכשיו
תקדין
תקדין בטוויטר
/HashavimCmsFiles/images/banners/300x300-baner-commit.png
עורכי דין/בעלי מקצוע עוד
152 | S:150