ביה"ד לעבודה קבע כי חוק ביטוח בריאות קובע אמנם כי רק חולי פסוריאזיס וויטלגו יהיו זכאים לטיפול, אולם יש לחייב את הקופה מכוח חוזר משרד הבריאות, המהווה הנחיה פנימית מחייבת, שניתן לפרשו גם לטובת המבוטח כך שיינתן כיסוי לטיפול במחלתו. קופת החולים תישא בעלויות הטיפול ובהוצאות הנסיעה והשהייה במלון בסך כולל של 35 אלף שקל
בית הדין האזורי לעבודה קיבל את תביעתו של חולה בסרטן העור לחייב את קופת החולים לאומית במימון טיפולי קרינה פוטותרפית בים המלח המסייעים לטיפול במחלתו. השופטת אסנת רובוביץ ברכש קבעה כי חוק ביטוח בריאות אמנם קובע כי מי שזכאי לטיפול הם חולי פסוריאזיס וויטילגו בלבד, אולם יש לחייב את הקופה מכוח חוזר משרד הבריאות שהוא בבחינת הנחיה פנימית המחייבת אותה. כן חויבה הקופה במימון נסיעותיו והוצאות שהייתו של התובע בים המלח, והכל בסך כולל של כ-35 אלף שקל.
לקבלת עדכוני חדשות, פסיקה וחקיקה ישירות למייל, לחץ כאן
התובע לקה בסרטן עור מסוג "מיקוזיס פונואידוס" (Mycosis Fungodies) ומוכר כנכה בשיעור 100% על ידי המוסד לביטוח לאומי. בשל כך, מקבל התובע קצבת נכות מהמל"ל והחל משנת 2007 עובר טיפולי קרינה פוטותרפית בים המלח. נוכח שיפור משמעותי במצבו, המליצו רופאיו על המשך הטיפול ועל כן פנה התובע בסוף אותה שנה אל הנתבעת, קופת חולים לאומית, לצורך אישור קבלת טיפולים והחזר עבור תרופת ה"לפיטור" להורדת שומנים בדם. בתגובה, נענה התובע על ידי הקופה כי הוא אינו עומד בקריטריונים לקבלת החזר ולכן פנה באמצעות בא כוחו דאז בדרישה לכינוס ועדת חריגים בנוגע לבקשתו.
במהלך השנים שלאחר מכן פנה התובע לגורמים שונים, לרבות חברת הביטוח "כלל" ונציבת הקבילות לחוק ביטוח בריאות במשרד הבריאות, ונענה על ידי סגן נציב הקבילות כי טיפולים בים המלח אינם כלולים בסל הבריאות וכי גם לאחר שהנהלת הקופה ערכה בדיקה חוזרת לא מצאה אפשרות לאשר את בקשתו. עוד פנה התובע פעמים רבות נוספות לקופת החולים וכן לנציבת הקבילות על קופת החולים במשרד הבריאות בנוגע לטענותיו. משלא קיבל את מבוקשו, הגיש את התביעה לבית הדין לעבודה.
לאחר שהתקיים דיון בתיק במהלכו המליץ בית הדין לצדדים לכנס ועדת חריגים בעניינו של התובע, כונסה ועדה כאמור, שקבעה כי הן לפי חוק ביטוח בריאות והן לפי חוזר משרד הבריאות, מי שזכאי לטיפול בים המלח הם חולי פסוריאזיס וויטילגו בלבד ולכן התובע, הסובל ממחלת MF, אינו זכאי לטיפול. כן קבעה הוועדה כי התובע אינו זכאי גם למימון נסיעות לצורך קבלת הטיפול וכי לא הוצגה כל המלצה של רופא שכללה נימוק או הסבר רפואי קליני מדוע מדובר במקרה ייחודי המצדיק מימון טיפול שאינו כלול בסל הבריאות, מה גם שקיים בסל טיפול יעיל שהתובע לא ניסה מעולם. לאחר דיונים נוספים בתביעה התכנסה ועדת חריגים נוספת, בה הוחלט שלא לאשר לתובע את תרופת הלפיטור. בהמשך כונסו ועדות נוספות אולם ההחלטה לא שונתה.
השופטת אסנת רובוביץ ברכש קיבלה את התביעה בחלקה וקבעה כי נפלו פגמים מהותיים בחלק מהחלטות קופת החולים במסגרת דיוניה בוועדת החריגים. ראשית, ציינה השופטת, אכן הוראות חוק ביטוח בריאות אינם מקנים לתובע זכאות כלשהי לטיפולים בים המלח, הניתנים לחולי פסוריאזיס וויטילגו בלבד. עם זאת, עיון בחוזר משרד הבריאות, שהוא בבחינת הנחיה פנימית המחייבת את קופת החולים, מעלה כי ישנן הנחיות לטיפול למספר מחלות עור לרבות מחלתו של התובע שהתבססו על המלצות שהוכנו על ידי האיגוד הישראלי לרפואת עור ומין. בעניין זה הבהירה השופטת כי במצב בו ניתן לפרש את החוזר במספר פירושים הרי שיש עדיפות לפרשנות לטובת המבוטח, וזאת מאחר שמדובר בחוק סוציאלי.
כמו כן, עיון בפרק של מטרת החוזר מעלה כי נכתב בו מפורשות שיש לשקול שיקול דעת פרטני לגבי כל מטופל. במקרה זה, עיון בכלל האישורים הרפואיים שהציג התובע מעלה כי כל הרופאים המטפלים, ממספר בתי חולים, המליצו עבורו באופן חד משמעי על הטיפול תוך התייחסות לשיפור הדרמטי שנוצר במצבו כתוצאה מכך כאשר הנתבעות מנגד לא הציגו כל אסמכתא או פירוט שיהיה בהם כדי להצביע על השלכות רוחב תקציביות במימון טיפול זה. לאור האמור, נקבע כי התובע זכאי לטיפול אקלימי בים המלח מכוח חוזר משרד הבריאות.
בכל הנוגע למימון עלויות הנסיעה, קבעה השופטת רובוביץ ברכש כי משנקבע לעיל שהתובע זכאי לטיפול בים המלח, ומשעלות הטיפול העיקרית היא עלויות הנסיעה והשהייה בים – הרי שיש להחיל לגבי התובע את אותם כללים שנקבעו לגבי חולי פסוריאזיס הזכאים לקבל את הטיפול. זאת, בשינויים המחייבים קרי ללא הגבלת ימים אלא בהתאם להמלצת הרופאים המטפלים. אשר על כן, על הקופה לשלם לתובע את החזר הוצאות הנסיעה בתחבורה ציבורית והחזר הוצאות שהייה במלון, בסכום כולל של 35 אלף שקל.
לקריאה נוספת, ראו:
בג"ץ: קופ"ח אינה רשאית להתנות שירותים שאינם בסל הבריאות במצב רפואי ייחודי
ביה"ד: קופ"ח לאומית לא תידרש לממן לחולה סרטן טיפול פרטי שאינו בסל הבריאות
