ביהמ"ש דחה את עתירתה של מכבי שירותי בריאות וקבע כי התניית מימון טיפול רפואי בהיעדרם של מבוטחים אחרים באותו מצב, תוך הימנעות מהפעלת שיקול דעת פרטני, אינה עומדת במבחן המידתיות
הרכב של שלושה שופטי בג"ץ דחה את עתירתה של מכבי שירותי בריאות להצהיר כי ועדת החריגים שלה אינה רשאית להיעתר לבקשות למימון שירותים שאינם בסל הבריאות אלא אם מדובר במבוטח הנמצא במצב רפואי יחיד במינו ביחס ליתר מבוטחיה. בית המשפט קבע כי למרות שהתכליות העומדות בבסיס דרישה זו הן ראויות כשלעצמן, היא אינה עומדת במבחני המידתיות ואף מנוגדת לכללי המשפט הציבורי המחייבים את הרשות לבחון כל מקרה לגופו. בשולי הדברים, שב וקרא בית המשפט למחוקק ולממשלה לתת דעתם להסדרת הסוגיה המורכבת.
סל לאומי וסל פנימי
חוק ביטוח בריאות ממלכתי מסמיך את קופות החולים במדינה להעניק למבוטחיהן שירותי בריאות הכלולים בסל הלאומי. בכל הנוגע לשירותים שאינם כלולים בסל, מפעילות הקופות, ובהן קופ"ח מכבי, "ועדות חריגים". ועדת החריגים של מכבי מוסמכת על פי נהליה לקבל בקשת מימון רק כאשר אין ולא צפויים להיות מבוטחים נוספים הזקוקים לשירות שאליו מתייחסת הבקשה, על מנת שלא תאלץ לספק את השירות לכל יתר המבוטחים במצבו של הפונה. מלבד זאת, מממנת מכבי למבוטחיה שירותים מסוימים שאינם כלולים בסל הלאומי במסגרת "סל פנימי" שלה, כשהוספת שירותים לסל זה יכולה להיעשות באחת משתי דרכים: באמצעות פורום הטכנולוגיות של מכבי האמור להתכנס אחת לחצי שנה ורק בהינתן תקציב פנוי, או באישור מנכ"ל הקופה וכאשר עלות השירות אינה עולה על 400 אלף שקל לשנה.
עניינן של העתירות הוא בבקשת מכבי לבטל את פסק דינו של בית הדין הארצי לעבודה, אשר חייב את מכבי לממן למטופל הסובל מגידול מוחי ממאיר תרופה שאינה כלולה בסל הבריאות, וכן את חוזר סמנכ"ל משרד הבריאות מה-10 במאי 2010, אשר קבע את אופן פעולתן של ועדות החריגים.
לטענת מכבי, יש לקבוע כי ועדת החריגים אינה רשאית להיעתר לבקשות המימון אלא אם מדובר בבקשת מבוטח הנמצא במצב רפואי יחיד במינו. עוד מבקשת מכבי שלא לחייב אותה לכנס את הפורום הטכנולוגי, שלא התכנס מאז שנת 2009, בתדירות העולה על אחת לחצי שנה, ואף זאת רק כאשר יש בידיה תקציב פנוי לשם כך. לחלופין, מבקשת מכבי שהמדינה תתקצב את עלות אספקת השירותים שאינם בסל הלאומי למבוטחיה הפונים לוועדת החריגים.
גבולות שיקול הדעת
השופטת עדנה ארבל שאליה הצטרפו השופטים אורי שהם ויצחק עמית, דחתה את שתי העתירות וקבעה כי על אף היותן של קופות החולים גופים "דו מהותיים", שהטלת המשפט המנהלי עליהן צריך להיגזר מנסיבות העניין, בכל הנוגע ל"גרעין הקשה" של פעילות הקופות – אספקת שירותי בריאות לציבור – יש להחיל עליהן את חובות המשפט המנהלי במלואן.
עוד קבעה השופטת כי מכבי מוסמכת על פי חוק לספק שירותים שאינם כלולים בסל הבריאות, ומכאן שהיא מחויבת לשקול את הבקשות לכך באמצעות גוף מקצועי מתאים הפועל בהתאם לצרכי המבוטחים.
השופטת בחנה את גבולות שיקול הדעת המוקנה לקופת החולים בבואה לבחון בקשות חריגות, וקבעה כי הצבת דרישה למצב רפואי יחיד במינו כתנאי סף למימון הטיפול אינה עומדת במבחן המידתיות. מסקנה זו מתחזקת מכוח העיקרון הפסיקתי המחייב רשות לבחון כל מקרה לגופו מבלי להסתמך אך ורק על מדיניות כללית. כך, דחייה אפריורית של כל בקשה שאינה יחידנית תוך הימנעות מהפעלת שיקול דעת באופן פרטני, מנוגדת לכללי המשפט הציבורי ואין מקום להכשירה.
אשר לחוזר סמנכ"ל משרד הבריאות, נקבע כי זה ניתן בסמכות ועל מכבי לקיים את הוראותיו, אולם גם בנקודה זו שב וקרא בית המשפט למחוקק להסדיר נושא רגיש וחשוב מעין זה בחקיקה ראשית או בחקיקת משנה, תוך בחינה מושכלת של כלל ההיבטים הקשורים לפיקוח על קופת החולים.
